Подмышечная лимфодиссекция (I,II,III уровней) при раке молочной железы
На рисунке ниже представлены отношения малой грудной мышцы к трём уровням подмышечной лимфодиссекции (I, II и III). Перед подмышечной лимфодиссекцией обязательно обнажают малую грудную мышцу, позади которой и расположена аксиллярная ткань.
Как показано на рисунке ниже, к I уровню подмышечной лимфодиссекции относят ткань подмышечной ямки, расположенную латеральнее латерального края малой грудной мышцы, ко II уровню — ткань, расположенную между медиальным и латеральным краями этой мышцы, к III уровню — ткань, расположенную медиальнее медиального края малой грудной мышцы.
Большинство хирургов выполняют только лимфодиссекцию I и II уровней. Для лимфодиссекции III уровня необходимо рассечение малой грудной мышцы. В противном случае достаточно сложно адекватно обнажить аксиллярную ткань, расположенную медиальнее этой мышцы.
Подмышечные лимфатические узлы I и II уровней представляют собой пальпируемые лимфатические узлы, расположенные по латеральному краю малой грудной мышцы. Для расширения объёма лимфодиссекции до III уровня производят рассечение этой мышцы.
При органосохраняющих операциях подмышечную лимфодиссекцию производят через отдельный разрез, проходящий по кожным складкам. Предпочтительно использование изогнутого поперечного разреза. Разрез должен располагаться приблизительно на 4—5 см ниже самой верхней точки подмышечной ямки. Спереди разрез доходит до латерального края большой грудной мышцы, а сзади — широчайшей мышцы спины. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки на всю толщину края раны разводят кожными крючками. В качестве альтернативы используют и другие разрезы.
После выполнения разреза в первую очередь внимание уделяют его переднему краю. Производят иссечение тканей по латеральной стороне малой грудной мышцы. Следует проявлять осторожность для сохранения медиального и латерального грудных нервов. Затем большую грудную мышцу отводят медиально, в результате чего хорошо визуализируется латеральный край малой грудной мышцы, вдоль которого проводят лимфодиссекцию. Диссекцию продолжают кверху до обнаружения подмышечной вены.
Нет необходимости продолжать диссекцию над веной, поскольку это может привести к её повреждению с последующим кровотечением. Мы продолжаем лимфодиссекцию до визуализации подмышечной вены, оставляя саму вену с полоской ткани под ней интактными.
Затем рассекают ключично-грудную фасцию и указательными пальцами диссекцию осторожно продолжают кзади до обнаружения длинного грудного нерва. Этот нерв обычно пальпируют, а иногда визуализируют непосредственно латеральнее грудной стенки, проходя по направлению сверху вниз. Длинный грудной нерв иннервирует переднюю зубчатую мышцу, и, если его осторожно зажать пинцетом, эта мышца начнёт сокращаться. На протяжении всей процедуры подмышечной лимфодиссекции следует осторожно обращаться с длинным грудным нервом, максимально защищая его от возможного повреждения.
В результате отведения малой грудной мышцы медиально визуализируют аксиллярную ткань, расположенную позади неё. В этой области также проходит подмышечная вена; для её защиты от повреждений указательным пальцем отсепаровывают кверху прослойку аксиллярной ткани, расположенной под веной. Отделённую от вены ткань подмышечной ямки разделяют при помощи диатермии или специального аппарата типа Ligasure. Следует отметить, что объём подмышечной лимфодиссекции определяет отношение удаляемой аксиллярной ткани к малой грудной мышце. Аксиллярная ткань располагается позади малой грудной мышцы.
Анатомические отношения малой грудной мышцы к подмышечной лимфодиссекции изображены на рисунке ниже.
После завершения лимфодиссекции в верхнемедиальной области диссекцию продолжают по краю широчайшей мышцы спины. Следует помнить, что грудоспинной нерв с одноимённой артерией и веной входят в эту мышцу по её медиальному краю. В связи с этим, чтобы избежать повреждение сосудисто-нервного пучка, мы обнажаем широчайшую мышцу спины по её латеральному краю, а затем продолжаем диссекцию кпереди. Широчайшая мышца спины формирует латеральную границу подмышечной ямки. Диссекцию необходимо проводить по её латеральному и переднему краю. Это позволяет хирургу визуализировать всю подмышечную ямку до уровня подмышечной вены сверху и до точки перехода широчайшей мышцы спины на грудную стенку снизу.
Уровни подмышечной лимфодиссекции I-III.
Подмышечная лимфодиссекция. Различные линии разреза.
Следующий этап — лимфодиссекция по медиальному краю широчайшей спины. Для осторожного выделения грудоспинного сосудисто-нервного пучка у точки его вхождения в широчайшую мышцу спины по её медиальному краю мы обычно проводим тупую диссекцию (указательными пальцами). После выделения грудоспинной ствол прослеживают кверху до уровня подмышечной вены, затем иссекают расположенную кпереди от него аксиллярную ткань. Грудоспинной ствол остаётся лежать на подлопаточной мышце. Всё содержимое подмышечной ямки по возможности должно быть удалено единым блоком и направлено на гистологическое исследование.
Таким образом, подмышечная лимфодиссекция включает ткани, расположенные до уровня подмышечной вены сверху, грудной клетки медиально, широчайшей мышцы спины латерально, перекрещивания широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы снизу и подлопаточной мышцы сзади. Через отдельный прокол из подмышечной ямки выводят плоский дренаж Джексона—Пратта № 10, фиксируя его к коже нейлоновым швом 3-0. Прокол для дренажа, во избежание случайного повреждения структур, расположенных в подмышечной ямке, следует делать латеральнее широчайшей мышцы спины. Подкожную жировую клетчатку сводят отдельными узловыми швами викрилом 3-0. На кожу накладывают непрерывный внутрикожный шов монокриловой нитью 3-0.
На послеоперационные раны в подмышечной области и области молочной железы накладывают отдельные асептические повязки.
