Органосохраняющие операции при раке молочной железы
Как указывалось ранее, при лечении рака молочной железы посредством органосохраняющих операций обычно выполняют 2 отдельных разреза: один для удаления первичной опухоли молочной железы, второй — подмышечной лимфодиссекции. Вначале одним из способов, указанных на соответствующих рисунках, удаляют первичную опухоль молочной железы.
Существует несколько вариантов органосохраняющих операций на молочной железе: квадрантэктомия, сегментарное иссечение и лампэктомия. После удаления первичной опухоли макропрепарат исследуют на наличие опухолевого роста по краям отсечения. Затем посредством красителей или швов маркируют различные поверхности препарата — переднюю, заднюю, латеральную, медиальную, верхнюю и нижнюю.
Макропрепарат направляют на гистологическое исследование, определяющее наличие или отсутствие опухолевых клеток по краям иссечённой ткани. Обнаружение опухолевого роста по краю препарата позволяет хирургу провести дополнительное иссечение ткани молочной железы. После удаления первичной опухоли молочной железы огромное внимание уделяют тщательному гемостазу, достигаемому использованием диатермии.
Края кожной раны сближают непрерывным внутрикожным швом монокриловой нитью (3-0 или 4-0). Мы не устанавливаем дренаж в рану, оставшуюся после удаления участка молочной железы. В ране обычно образуется серома, но жидкость реабсорбируется в течение нескольких дней или недель.
На соответствующих рисунках продемонстрированы различные методики местного иссечения опухолей молочной железы. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев разрез выполняют непосредственно над опухолью. Мы не рекомендуем формировать «туннели» при иссечении опухолей молочной железы, так что разрез никогда не следует делать в области, отдалённой от опухоли.
Мы обычно выполняем эллиптический разрез над опухолью, включая в удаляемый препарат кожу данной области, особенно при поверхностных опухолях. Однако существуют и другие особые методики удаления первичных опухолей молочной железы, обеспечивающие хорошие косметические результаты.
При центрально расположенных опухолях молочной железы (непосредственно под сосково-ареолярным комплексом) выполняемый разрез обычно захватывает весь сосково-ареолярный комплекс. Окружающие ткани отсепаровывают с оставлением чёткого ободка здоровой ткани молочной железы вокруг опухоли.
Рану ушивают при сближении краёв кожи в горизонтальном направлении. В качестве альтернативы сближение кожи производят с созданием небольшого циркулярного центрально расположенного шва.
Удаление центрально расположенной опухоли с иссечением сосково-ареолярного комплекса:
а-в — ушивание раны со сближением краёв кожи в горизонтальном направлении;
а, г — ушивание раны с формированием циркулярного центрально расположенного шрама.
Квадрантэктомия.
Квадрантэктомия с использованием техники «круглого блока».
Квадрантэктомия.
Квадрантэктомия. Техника «подтяжки груди».
При опухолях, расположенных под сосково-ареолярным комплексом, особенно находящихся в глубине ткани молочной железы, существует альтернативная техника органосохраняющей операции. Непосредственно ниже области резекции отсепаровывают лепесток кожи, а прилегающую к нему кожу деэпи-телизируют. Затем весь сосково-ареолярный комплекс, включая опухоль, иссекают до уровня большой грудной мышцы. Сформированный кожный лоскут приспосабливают для закрытия дефекта, возникшего в результате иссечения опухоли, после чего края кожи сближают швами рассасывающимися нитями.
Если опухоль расположена не под сосково-ареолярным комплексом, а рядом с ним, то проводят деэпителизацию области вокруг сосково-ареолярного комплекса. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей, дерму ушивают, а края деэпителизированной кожи приближают к сосково-ареолярному комплексу при помощи непрерывного шва.
Сходную технику используют при опухолях, расположенных кверху и латерально/медиально от сосково-ареолярного комплекса.
При этом также проводят циркулярную деэпителизацию кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса. Для обеспечения доступа к опухоли кожу над ней отводят в соответствующую сторону.
Затем хирург выполняет иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Ткань молочной железы ушивают отдельными узловыми швами, после чего кожу приближают к сосково-ареолярному комплексу внутрикожным швом рассасывающимися нитями.
Иссечение опухолей, расположенных возле сосково-ареолярного комплекса, может привести к смещению последнего из срединного положения на молочной железе в направлении удаляемой опухоли. В таких случаях проводят мобилизацию сосково-ареолярного комплекса с его перемещением обратно к центру.
Иссечение опухоли, расположенной в нижней части молочной железы, обусловливает смещение сосково-ареолярного комплекса книзу. Образующийся дефект корректируют резецированием ткани молочной железы выше сосково-ареолярного комплекса с так называемой подтяжкой груди.
Опухоли, расположенные позади сосково-ареолярного комплекса и распространяющиеся книзу, иссекают посредством квадрантэктомии с удалением нижнего квадранта молочной железы.
Образующийся дефект обычно закрывают перемещённым кожным лоскутом, взятым с передней грудной стенки непосредственно под инфрамаммарной складкой. При этом дефект ткани молочной железы устраняют посредством перемещения в рану соответствующего объёма кожи, подкожной жировой клетчатки и жировой ткани.
В глубине операционной раны перемещённый лоскут подшивают к дефекту молочной железы швами рассасывающимися нитями. Края кожи сближают таким же материалом. На рисунке ниже представлена квадрантэктомия по Гризотти (Grisotti).
Квадрантэктомия. Методика с использованием перемещённого кожного лоскута с передней грудной стенки. Квадрантэктомия по Гризотти.
Квадрантэктомия. См. также технику редукционной маммопластики.
Квадрантэктомия. Частичное восстановление верхненаружного квадранта посредством пластики протезом.
План определения локализации пальпируемой опухоли до и после клинического ответа на предоперационную (неоадъювантную) химиотерапию.
Опухоли, расположенные выше или ниже сосково-ареолярного комплекса, также могут быть удалены с использованием техники редукционной маммопластики, описанной в отдельной статье на сайте. При опухолях, расположенных выше сосково-ареолярного комплекса, выполняют разрез вокруг опухоли с продлением углов раны книзу медиально и латерально от сосково-ареолярного комплекса. Опухоль иссекают, края кожи сближают швами рассасывающимися нитями. При опухолях, расположенных ниже сосково-ареолярного комплекса, производят деэпителизацию области вокруг сосково-ареолярного комплекса и опухоли в виде «восьмёрки». Затем опухоль иссекают и края кожи сближают швами рассасывающимися нитями.
Если после квадрантэктомии образуется большой дефект, для его закрытия используют протез, размещаемый под большой грудной мышцей.
Пациенткам с большими или местно-распространёнными опухолями не всегда требуется мастэктомия. Предоперационная системная химиотерапия с уменьшением опухоли приблизительно на 80% от первоначального объёма делает возможным выполнение органосохраняющих операций.
Перед принятием решения относительно предоперационной системной химиотерапии наличие злокачественной опухоли должно быть подтверждено гистологическим исследованием посредством толстоигольной биопсии иглой 14 (или большего) калибра с получением не менее 3 образцов из различных участков первичной опухоли.
На рисунке выше представлен план определения локализации пальпируемой опухоли до и после клинического ответа на предоперационную системную химиотерапию. Цель измерений в предоперационном периоде — документирование положения опухоли.
