Пластика молочной железы при помощи лоскута широчайшей мышцы спины
Перед операцией хирург очерчивает на коже несмываемым маркером область планируемых разрезов для мастэктомии. Такую же картину разрезов изображают на листе бумаги для дальнейшего использования в качестве трафарета при выкраивании кожных лоскутов над широчайшей мышцей спины.
На соответствующих рисунках представлено возможное расположение кожных лоскутов над широчайшей мышцей спины, которые могут использоваться при формировании лоскута широчайшей мышцы спины. Чем более эллиптическую форму имеет кожный разрез, тем проще его ушивать.
Лоскут широчайшей мышцы спины состоит из кожно-подкожного лоскута и участка расположенной под ним мышцы.
В случае использования для одномоментной реконструкции молочной железы лоскута широчайшей мышцы спины перед началом реконструктивного этапа завершают мастэктомию. Мастэктомическую рану тампонируют влажными салфетками и укрывают виниловой простыней.
Пациентку поворачивают на бок, противоположный оперируемой молочной железе. Это положение обеспечивает хирургу лёгкий доступ к широчайшей мышце спины и окружающим тканям. Для фиксации пациентки на операционном столе используют специальные мягкие фиксаторы.
По предварительно очерченным линиям выполняют эллиптический разрез кожи, покрывающей широчайшую мышцу спины. Разрез углубляют до мышцы и мобилизуют края окружающей кожи.
Реконструкция молочной железы при помощи лоскута широчайшей мышцы спины. Показано кровоснабжение и возможное расположение кожных лоскутов.
Выкраивание мышечного лоскута выполняют рассечением широчайшей мышцы спины вдоль её переднего края с продолжением отделения мышечных волокон от рёбер тупым путём (пальцами) по направлению кзади. После освобождения заднего края мышечного лоскута острым путём отсекают его периферический участок по направлению снизу вверх. При выделении верхнего края лоскута особое внимание уделяют выделению и сохранению ветвей грудоспинной артерии, предварительно обнажённой во время подмышечной лимфодиссекции.
Сохранение ветвей грудоспинной артерии — крайне важное условие, поскольку именно они обеспечивают кровоснабжение лоскута широчайшей мышцы спины. Тупым путём формируют туннель от мастэктомического дефекта до подмышечной ямки. Затем его расширяют для обеспечения свободного прохождения лоскута широчайшей мышцы спины и его поворота для закрытия мастэктомического дефекта.
Рану на спине (из которой производили забор лоскута широчайшей мышцы спины) ушивают с выведением из отдельного прокола под ней дренажа Джексона-Пратта.
Обычно рану ушивают в 2 слоя: глубокие слои — отдельными узловыми швами викрилом 3-0, поверхность кожи — непрерывным внутрикожным швом монокриловой нитью 3-0. После ушивания раны на спине фиксаторы удаляют и пациентку снова поворачивают на спину для завершения реконструкции на передней поверхности грудной стенки.
Лоскут широчайшей мышцы спины.
Виниловую простыню, закрывающую мастэктомическую рану, удаляют, проводят повторную обработку и обкладывание операционного поля. Теперь хирург готов к фиксации лоскута к передней грудной стенке.
Большую грудную мышцу отделяют от мест её прикрепления к рёбрам и подшивают к переднему краю лоскута широчайшей мышцы спины. Нижний край лоскута подшивают к прямой мышце живота, латеральный край — к передней зубчатой мышце. Таким образом, формируют карман под мышцами.
Часть швов оставляют незатянутыми для имплантации в сформированный карман протеза необходимого размера. Подобранный протез размещают на месте, после чего затягивают оставшиеся нити вокруг него. Затем ушивают края кожной раны.
