Синдром солитарной язвы прямой кишки - причины, признаки, лечение
Синдром солитарной язвы прямой кишки - заболевание дистальной части прямой кишки, возникающее в результате постоянной механической травмы, чаще всего при пролапсе прямой кишки, постоянных пальцевых манипуляциях, самообследовании прямой кишки и т.д. Название заболевания вводит в заблуждение, поскольку при синдроме солитарной язвы прямой кишки язвы необязательно солитарные, а патологические образования могут быть представлены не язвами, а гиперпласти-ческими/полиповидными изменениями.
а) Эпидемиология. Редкое заболевание, но его распространенность недооценена. Возникает в любом возрасте в зависимости от сопутствующих заболеваний и поведения больного.
б) Симптомы синдрома солитарной язвы прямой кишки:
• Симптомы синдрома солитарной язвы: кровотечение, выделение слизи, боль, тенезмы, неполное опорожнение, императивные позывы на дефекацию.
• Симптомы, связанные с сопутствующим заболеванием: например, рецидивирующее выпадение прямой кишки, инконтиненция, обструкция выходного отдела ЖКТ (например, парадоксальный спазм пуборектальной мышцы).
в) Дифференциальный диагноз:
• ВЗК: язвенный колит, колит при болезни Крона.
• Лучевой проктит.
• ЗППП: например, венерический лимфогранулематоз, герпес, ВИЧ-ассоциированные язвы, первичный сифилис, карциноид и т.д.
• Эндометриоз.
• Аденоматозные изменения.
г) Патологические изменения:
• Характерный фиброз мышечного слоя собственной пластинки с малоклеточной стромой (неожиданное отсутствие клеток воспаления, в частности нейтрофилов).
• Истончение слизистой, нарушение архитектоники крипт.
д) Обследование при синдроме солитарной язвы прямой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: симптомы? Признаки выпадения кишки (длина выпадающего сегмента)?
• Сопутствующая функция кишечника (запор/диарея, необходимость ручного пособия при дефекации)?
Изменения характера стула? Недержание кала/мочи? Особенности сексуальной жизни? Предшествующие операции (например, по поводу выпадения, экстирпация матки и т.д.)?
Предшествующие исследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)?
• Клиническое обследование: наличие пролапса прямой кишки? Опухоль?
• Ригидная ректороманоскопия: проводная точка? Видимые изменения слизистой (изъязвление, утолщение?)
• Полное/частичное исследование перед плановым хирургическим вмешательством.
• Дефекография.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Динамическая МРТ.
• ЭРУЗИ: утолщение слизистой и стенки прямой кишки.
а - Хронический синдром выпадения слизистой оболочки прямой кишки (синдром солитарной язвы прямой кишки). Воспалительный клоакогенный полип.
Вместе с утолщенным столбом Морганьи видно полиповидное образование размером около 1 см (показано большой стрелкой).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Глубокий кистозный колит. Видно двудольчатое гладкое полиповидное образование в правой половине прямой кишки проксимальнее аноректального соединения.
в - Видна увеличенная уплощенная анальная заслонка Хьюстона (показано длинными стрелками).
Слизистая оболочка проксимальной части прямой кишки шероховатая (короткие стрелки).
е) Классификация:
• Синдром солитарной язвы с определяемым пролапсом прямой кишки.
• Синдром солитарной язвы без пролапса прямой кишки.
ж) Лечение без операции. Синдром солитарной язвы без пролапса прямой кишки и контролируемой симптоматикой: изменение диеты, клетчатка, слабительные, воздержание от пальцевых и инструментальных исследований, тренировка обратной биологической связи.
з) Операция при синдроме солитарной язвы
Показания:
• Синдром солитарной язвы с определяемым пролапсом прямой кишки.
• Синдром солитарной язвы без пролапса прямой кишки, но с выраженной рефрактерной симптоматикой.
Хирургический подход:
• Пролапс: абдоминальное или промежностное вмешательство.
• Без пролапса: местное трансанальное иссечение, в тяжелых случаях низкая передняя резекция с колоанальным анастомозом.
и) Результаты. Естественное (без лечения) течение синдрома солитарной язвы не выяснено; часть изменений, вызванных заболеванием, обратимы при устранении его причин.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования через равные интервалы времени.
а - Обширное язвенное самоповреждение прямой кишки.
б - Травматический проктит после анального полового акта. Слизистая оболочка цистального отдела прямой кишки крупноузловая и шероховатая (показано стрелками).
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки
