МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Хирургия молочной железы
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Рак заднего прохода (анального канала) - причины, признаки, лечение

В прошлом рак анального канала являлся относительно редкой опухолью (1,5-2% от всех гастроинтестинальных опухолей), поражающей в основном женщин среднего и пожилого возраста. Эпидемия ВИЧ и увеличение выживаемости больных в результате применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) привели к резкому росту выявляемости рака анального канала у ВИЧ-положительных больных, в основном у молодых мужчин-гомосексуалистов, наряду с риском развития рака шейки матки, вульвы, влагалища и других ЗППП у женщин.

Рак анального канала рассматривается как результат ЗППП: инфицирование ВПЧ 16, а также 18, 33, (31, 35) серотипов (высокого онкогенного риска) происходит в результате повторяющихся анальных половых актов. Другие факторы риска: иммуносупрессия (ВИЧ, вызванная медикаментами и др.), курение, хроническая травма/рана.

Существуют многочисленные патоморфологические подтипы рака, широкий спектр проявлений и фоновых заболеваний: АИН I—III, болезнь Боуэна, веррукоз-ный рак, малигнизированный свищ, рак перианальной кожи. Несмотря на усилия, прилагаемые для скрининга рака (Пап-мазки из анального канала), его роль точно не определена.

В подавляющем большинстве вновь выявленных случаев рака анального канала первичный диагноз, установленный врачом-неспециалистом - «доброкачественное заболевание» - неправильный. Стадирование опухоли основано не на глубине инвазии, а на размерах опухоли.

Локализация опухоли является ключевым моментом для выбора метода лечения:
• Вовлечение анального канала: первичная локализация или распространение большой опухоли перианальной кожи.
• Анальный канал не вовлечен: опухоль перианальной кожи (анального края).

Ранее лечение заключалось в первичной радикальной операции: широкое местное иссечение при опухолях перианальной кожи или БПЭ при опухолях анального канала. Современная стратегия состоит в применении химиолучевой терапии как высокоэффективного и сфинктеросохраняющего лечения первой линии (протокол Nigro), радикальное хирургическое лечение применяется у больных с остаточной опухолью (чаще при распространенных опухолях) или при рецидиве. Так или иначе, но большая группа больных (> 25%) в конечном итоге нуждается в формировании стомы по тем или иным причинам.

Опухоли анального канала
а - Аденокарцинома прямой кишки с поражением анального канала. В дистальной части прямой кишки видна двухсантиметровая полиповидная масса (показана толстой стрелкой). Анальный канал деформирован (тонкие стрелки).
Во время операции обнаружено, что опухоль поражает анальный канал и распространяется в периректальную жировую ткань. Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Пациент с бородавчатой карциномой анального канала, распространяющейся на дистальную часть прямой кишки. Узловатая ткань (N) в промежности, исходящая из анального канала. Анальный канал расширен опухолью (показано двойной стрелкой).
В дистальной части прямой кишки инфильтративная опухоль формирует полиповидное образование (открытые стрелки). Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в - Гистологическая картина умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака.
Островки кератинизации имеют неправильную форму, есть значительные различия формы и размера ядер. Окраска гематоксилин-эозином (х 50).

а) Эпидемиология:
• «Классические» формы рака анального канала (до ВИЧ): женщины 50-60 лет, 0,7 новых случаев на 100000 в общей популяции, 25-37 новых случаев на 100000 среди мужчин-гомосексуалистов.
• Новые «эпидемические» формы (после появления ВИЧ): молодые ВИЧ-положительные мужчины => увеличение риска заболевания по сравнению с эрой до ВИЧ: 84,1 у мужчин-гомосексуалистов и 37,7 - у гетеросексуалов. Отмечается рост ежегодной выявляемости в США: с 3400 новых случаев в 1997 г. до 4700 новых случаев и 700 случаев смерти, обусловленных данной формой рака, в 2007 г.

б) Симптомы рака анального канала:
• Кровь в кале (55-60%), боль в заднем проходе и тенезмы (40-50%), видимая или пальпируемая опухоль (25-40%), изменение формы стула (например, лентовидный), инконтиненция, запоры, понос, выделение слизи, зуд. Бессимптомное течение (20%).
• Сопутствующие доброкачественные аноректальные заболевания у > 25% больных: геморрой, остроконечные кондиломы (>50% мужчин-гомосексуалистов), болезнь Боуэна, трещина, свищ, лейкоплакия, анальный зуд => симптомы рака часто игнорируются или приписываются другим заболеваниям на протяжении более 3 месяцев до постановки правильного диагноза.

в) Дифференциальный диагноз:
• Опухоли перианальной кожи (анального края): дистальнее перехода безволосяной зоны анального канала в перианальную кожу, содержащую волосяные фоликулы, но менее 5 см от края ануса.
• Рак кожи: более 5 см от края ануса.
• Рак прямой кишки (=> аденокарцинома): над зубчатой линией.
• Инфильтрация распространенных опухолей мочевого пузыря, шейки матки, влагалища, вульвы и т.д.
• Другие редкие аноректальные опухоли: болезнь Педжета, болезнь Боуэна, карци-ноид, лимфома, GIST опухоли, меланома, мелкоклеточный рак, саркома Капоши. • Доброкачественные заболевания: анальные кондиломы, опухоль Бушке-Левен-штейна, свищи прямой кишки с индурацией, анальная трещина со сторожевым бугорком, тромбированный наружный геморроидальный узел.

г) Патоморфология рака анального канала:
- Макроскопическое исследование. Видимая или пальпируемая опухоль, язва, асимметричная «трещина» -^ первично деструирующий характер роста. Вовлечение в процесс паховых лимфоузлов на момент установления диагноза: 10-25%.

- Микроскопическое исследование. Существуют несколько гистопатологических подтипов (имеют небольшое значение для выбора лечения и его результатов):
• Плоскоклеточный (клоакогенный) рак (крупноклеточный ороговевающий, 70-80%) с подтипами, переходноклеточный (крупноклеточный неороговевающий) и базалоидный.
• Аденокарцинома (10-15%): развивается из анальных желез и апокриновых кожных желез.
• Другие гистологические типы (2-10%): например, мелкоклеточный рак.

Опухоли анального канала
а - Злокачественная меланома анального канала.
б - Макроскопическая картина полиповидной меланомы анального канала.
в - Высокодифференцированный плоскоклеточный рак анального канала (1 см в диаметре).
г - Базальноклеточный рак со скрученными краями.

д) Обследование при раке анального канала:

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: примесь крови, характер стула, симптомы обструкции, потеря веса? Любые «незаживающие» заболевания анального канала? ВИЧ статус?
• Клиническое обследование:
- Осмотр: видимые изменения кожи (симметричные, асимметричные), отеки/ шероховатости, изъязвления, вторичные отверстия свищей, депигментация? Что-то необычное? Сопутствующие заболевания (например, кондиломы, геморрой, кожные бахромки и т.д.).
- Пальцевое исследование: точная локализация и размер, параректальная инфильтрация и внутреннее распространение опухоли? Тонус сфинктера?
- Пальпация паховых лимфоузлов.
• Биопсия (щипковая, инцизионная): гистологическое подтверждение опухоли и определение ее гистологического типа — наиболее важно отличить плоскоклеточный рак от аденокарциномы (прямая кишка, анальные железы).
• Тест на ВИЧ.
• Аноскопия/ректороманоскопия: обследование прямой кишки для выявления других заболеваний (например, специфического проктита при ЗППП).
• Женщины: гинекологический осмотр и выявление сопутствующих заболеваний шейки матки и влагалища.
• Стадирование: КТ органов брюшной полости и малого таза, возможно, органов грудной клетки или рентгенография легких.
• Частичное/полное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами скрининга, как перед любым хирургическим вмешательством (рак анального канала не увеличивает риск возникновения колоректального рака).

Дополнительные исследования (необязательные):
• Общий анализ крови (анемия?), исследование функции печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и функции почек.
• Эндоректальное ультразвуковое исследование: роль до конца не определена => оценка размеров опухоли, глубины инвазии, вовлечения сфинктера, состояния лимфоузлов мезоректум.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия или трепанобиопсия увеличенных паховых лимфоузлов.
• МРТ, ПЭТ, ПЭТ КТ: роль в оценке первичной опухоли до конца не определена, за исключением случаев местнораспространенных новообразований.

Места локализации рака толстой кишки

е) Классификация:
• Рак анального канала: опухоль в анальном канале.
• Рак анального края: стадирование и лечение, как при раке кожи.

ж) Лечение без операции рака заднего прохода:
- Рак анального канала:
• Протокол Nigro (и его варианты): химиолучевая терапия в пределах 45-59 Гр в сочетании с 5-ФУ и митомицином С.
• Альтернатива: химиолучевая терапия (комбинация 5-ФУ и цисплатина), в частности, у ВИЧ-положительных больных.

- Рак, случайно выявленный в удаленном препарате (например, кондиломе, геморроидальном узле), или рак in situ в отсутствии клинических признаков остаточной опухоли:
• Активно-выжидательная тактика с частыми клиническими осмотрами (или повторным иссечением рубца).
• Альтернатива: протокол Nigro.

з) Операция при раке заднего прохода:

Показания:
• Плоскоклеточный рак анального канала (включая подтипы).
- Резидуальная опухоль после окончания химиолучевой терапии.
- Непереносимость химиолучевой терапии (включая отказ больного).
- Рецидив опухоли после полной первичной клинической ремиссии.
- Рефрактерная к лечению, неоперабельная опухоль с выраженной симптоматикой.

• Аденокарцинома: после неоадъювантной химиолучевой терапии.

• Плоскоклеточный рак перианальной кожи: лечение, как при раке кожи другой локализации.

• Опухоль Бушке - Левенштейна.
- Метастазы в регионарных лимфатических узлах: лимфаденэктомия не является рутинной операцией, за исключением случаев солитарных метастазов в паховых лимфоузлах.
- Поздние осложнения опухоли и химиолучевой терапии:

• Стриктура.
• Лучевой проктит.
• Свищ, не подлежащий пластике.
• Инконтиненция.
• Опухолевая инфильтрация с болевым синдромом.

Хирургический подход

- Радикальное лечение:
• Брюшно-промежностная экстирпация, если необходимо с резекцией вовлеченных органов (влагалище, мочевой пузырь) en-block.
• БПЭ с паховой лимфаденэктомией (метастазы служат плохим прогностическим признаком): радикальная лимфаденэктомия или удаление только самых больших лимфоузлов.
• Только паховая лимфаденэктомия: поражение регионарных лимфатических узлов после полной регрессии первичной опухоли.
• Рак перианальной кожи (анального края): местное иссечение в пределах здоровых тканей.

- Диагностика:
• Неясный диагноз: инцизионная (реже эксцизионная) биопсия.
• Дифференциальный диагноз между опухолью и рубцом: исследование под анестезией, инцизионная/эксцизионная или биопсия иглами «Tru-Cut».

- Паллиативное лечение: колостома.

и) Результаты лечения рака анального канала:
• Полный клинический ответ опухоли на комбинированное лечение (80-90%): 5-летняя выживаемость составляет 65-75%.
• Резидуальная опухоль после химиолучевой терапии (10-15%): пятилетняя выживаемость в 45-60% случаев.
• Местный рецидив (10-30%): пятилетняя выживаемость в 0-35% случаев.
• Вероятность формирования колостомы (по причине резидуальной/рецидивной опухоли или осложнений лечения - утраты функции аноректум, стеноза): 25-40% случаев.
ВИЧ-положительные больные: худшие результаты и переносимость химиолучевой терапии, увеличение частоты токсических реакций (80% по сравнению с 30%), уменьшение частоты полных ответов (62% по сравнению с 85%) и выживаемости (в среднем 1,4 года по сравнению с 5,3 годами).

к) Наблюдение при раке заднего прохода. Онкологическое наблюдение:
• Клиническое обследование и анализ крови каждые 3-6 месяцев.
• Исследования (КТ органов брюшной полости/таза, рентгенография органов грудной клетки/КТ): по крайней мере, каждые 12 месяцев.

Хирургическое вмешательство по поводу метастазов: индивидуальная оценка соотношения риск/польза при операции и при химиотерапии (с/без дополнительной лучевой терапии) в каждом случае.

TNM классификация рака анального канала и его стадии

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Оглавление темы "Заболевания прямой кишки и анального канала":
  1. Синдром солитарной язвы прямой кишки - причины, признаки, лечение
  2. Инородные тела кишечника и прямой кишки - причины, признаки, лечение
  3. Что такое синдром кишки гомосексуалиста (gay bowel syndrome)?
  4. ВИЧ-ассоциированные болезни прямой кишки и ануса - причины, признаки, лечение
  5. Заболевания передающиеся половым путем (ЗППП) в проктологии - причины, признаки, лечение
  6. Кондиломы и бородавки заднего прохода (ануса, прямой кишки)
  7. Анальная интраэпителиальная неоплазия (АИН) - причины, признаки, лечение
  8. Болезнь Боуэна в проктологии - причины, признаки, лечение
  9. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - причины, признаки, лечение
  10. Рак заднего прохода (анального канала) - причины, признаки, лечение
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.