Болезнь Боуэна в проктологии - причины, признаки, лечение
Болезнь Боуэна - это интраэпителиальный плоскоклеточный рак (внимание: болезнь Педжета является интраэпителиальной аденокарциномой). Этиологически она часто связана с постоянным/периодическим контактом с мышьяком или инсоляцией (=> локализация на туловище и конечностях) или с инфекцией ВПЧ 16 или ВПЧ 18 (=> локализация на перианальной коже).
Различия между АИН III и болезнью Боуэна минимальны и четко не определены: единое мнение относительно терминологии отсутствует и вероятно в будущем данное название будет отменено.
Имеющиеся клинические различия между нозологическими формами представлены в таблице в конце данной статьи.
В отличие от невидимых АИН I—III степени (локализующихся на аподерме, покрытой неороговевающим эпителием), макроскопически видимое/пальпируемое образование на коже при болезни Боуэна локализуется кнутри и кнаружи от края ануса (дистальнее края ануса на ороговевающем плоском эпителии) и имеет вид шелушащегося эритематозного пятна с неровным краем, но четкой демаркацией.
Болезнь Боуэна не ассоциирована с опухолями ЖКТ (в отличие от болезни Педжета => опухоли в проксимальных отделах ЖКТ в 20-50%!).
а) Эпидемиология. Заболеваемость: 14-120 новых случаев на 100000 ежегодно.
б) Симптомы болезни Боуэна. Варьируют: бессимптомное течение => умеренная симптоматика (например, анальный зуд) => увеличивающиеся в размере изменения на коже => усиливающееся раздражение, возможно кровоточивость и т.д.
г) Патоморфология болезни Боуэна:
• Макроскопия. Образование на коже в виде шелушащегося эритематозного пятна с неровным краем, но обычно с четкой демаркацией.
• Гистологическое исследование. Эпителий с полиморфизмом ядер, повышенным содержанием хроматина и многочисленными фигурами митоза; в архитектонике эпителия наблюдается усиленное замещение слоев плоского эпителия незрелыми клетками, аналогичными клеткам базального слоя, без признаков инвазии, т.е. с сохраненной целостностью базаль-ной мембраны.
д) Обследование при болезни Боуэна Необходимый минимальный стандарт описан в статье по анальной интраэпителиальной неоплазии (АИН) //meduniver.com/Medical/Xirurgia/analnaia_displazia.html.
Дополнительные исследования (необязательные). Любое видимое/пальпируемое патологическое образование: биопсия.
е) Классификация. Интраэпителиальный плоскоклеточный рак в видимом новообразовании.
ж) Лечение без операции болезни Боуэна:
• Активно-выжидательная тактика.
• Имиквимод местно.
• 5-ФУ местно с/без имиквимода.
• Фотодинамическая терапия.
з) Операция при болезни Боуэна
Показания. Наличие видимого/пальпируемого патологического образования: по крайней мере, биопсия или иссечение, если возможно.
Хирургический подход:
• Анальное картирование => множественные щипковые биопсии через определенные интервалы по кругу.
• Широкое иссечение в пределах здоровых тканей, возможно с пластикой кожными лоскутами.
и) Результаты лечения болезни Боуэна:
• Хирургическое иссечение: высокий риск рецидива. Осложнения: дискомфорт, расхождение швов на ране, стеноз анального канала, инконтиненция.
• Выжидательная тактика: инвазивный рак развивается менее чем в 6-10% случаев => оправдано активное наблюдение и отбор больных для лечения.
к) Наблюдение. Клинический осмотр каждые 3 месяца; биопсия или иссечение при прогрессировании.