Объективное обследование пациента врачом проктологом. Что надо и должен смотреть?
Клиническое обследование - основополагающий и наиболее значимый аспект умения осматривать и наблюдать больных с колопроктологическими, в основном, аноректальными заболеваниями. Никакой факт нельзя считать заранее доказанным, даже при соответствующих заключениях, полученных из других учреждений.
Искусство и привилегия исследования наиболее интимных областей тела пациента требуют от лечащего врача непредвзятого подхода, деликатности и тщательности. В короткий промежуток времени между сбором анамнеза и собственно обследованием, для его оптимизации крайне важно получить всю необходимую информацию, позволяющую оценить совокупность в большей или меньшей степени вероятных находок.
Общее обследование пациента врачом проктологом:
• Телосложение, включая вес и рост => расчет индекса массы тела: вес (кг)/рост (м2).
• Основные показатели: частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, температура.
• Подвижность и общее состояние.
• Ментальный/интеллектуальный уровень: любознательность, пассивность, управляемость; возбуждение, настроение.
• Нутритивный статус, баланс жидкости.
Объективное обследование аноректальной области
• Осмотр:
- Наличие/отсутствие кала в кишке, снаружи, кровь, слизь, отделяемое (например, гной).
- Конфигурация ануса: вид/локализация/асимметрия, центр промежности, влагалище. Наличие радиальных складок вокруг или их отсутствие в месте дефекта сфинктера?
Перианальная кожа: интактная, раздражение (симметричное, асимметричное), эритема, депигментация, очаговые изменения.
- Видимые признаки дисфункции тазового дна: опущение промежности, уплощенный край анального канала, зияние ануса, несмыкание стенок анального канала после разведения в стороны.
- Переход от края ануса на кожу ягодиц: поиск видимых патологических отверстий, например, свища, трещины, язвы.
- Видимая «плюс ткань»: отек, узлы, пролапс (задний или передний/вагинальный).
- Видимый дефект тканей: слабый/отсутствующий сухожильный центр промежности.
• Пальпация, включая пальцевое исследование прямой кишки:
- Очаговая наружная чувствительность при пальпации.
- Бидигитальная пальпация (указательный палец в прямой кишке, большой осуществляет давление снаружи): очаговое уплотнение, например, в пери-ректальной или ишиоанальной клетчатке, глубоком постанальном пространстве.
- Очаговая болезненность: точная локализация, включая копчик, предстательную железу, леватор, тракции за шейку матки.
- Доступность крестца пальпации, если не доступен => подозрение на преса-кральную опухоль/абсцесс/гематому/рубцовые изменения!
- Пальпируемая опухоль (прямой кишки, предстательной железы, внекишечная).
- Тонус сфинктера в покое/сокращении, межсфинктерная борозда, очаговые дефекты, сокращение дополнительных мышц при напряжении.
- Длина анального канала.
- Анастомоз, несостоятельность анастомоза.
- Стриктура, стеноз: протяженность, изгиб, проходимость?
- Наличие/отсутствие стула, оценка характера стула.
- Пальпируемый дефект (например, ректовагинальный свищ).
• Вагинальное исследование:
- Пальпируемый дефект или опухоль.
- Оценка состояния ректовагинальной перегородки.
• Аноскопия:
- Исследование анального канала: внутренний геморрой, зубчатая линия, наличие дистального дефекта, опухоли.
• Ректороманоскопия:
- Осмотр дистальной части прямой кишки и анального канала.
- Характеристика видимого стула.
Объективное обследование живота пациента
• Форма живота: впавший, плоский, вздутый, с избытком жировой клетчатки.
• Складка (фартук) на животе, а также складки тела.
• Увеличение в объеме: мягкое или плотное образование, инфильтраты, увеличение органов.
• Наличие/отсутствие дефектов, ран, стом, изменений кожи.
• Наличие/отсутствие свежих хирургических ран (разрезов).
• Наличие/отсутствие и локализация рубцов.
• Грыжи: паховые, пупочная, послеоперационная.
• Болезненность при пальпации: локализация, выраженность.
• Перитонеальные симптомы: напряжение (непроизвольное), отраженная боль, боль при перкуссии.
• Кишечные шумы: нормальная активность, усиленные, тимпанические, отсутствуют.
Объективное обследование других областей тела:
• Области лимфатических узлов: в частности, паховых, а также надключичных, подмышечных.
• Грыжи: старые рубцы после операций, паховые области.
Ограничения. Доступ к измененным внутренним органам ограничен.
