Обследование на рак толстой кишки - методы скрининга
Симптомы колоректального рака (КРР) не способствуют его ранней диагностике. Это обусловливает необходимость выполнения скрининговых программ, выверенных в отношении риска рака толстой кишки, для лиц в возрасте не старше 50 лет при отсутствии симптомов, а у лиц с высоким риском - в более раннем возрасте. Четкие критерии прекращения программы скрининга отсутствуют.
Эффективный скрининг:
• Основан на понимании последовательности аденома - рак: от первых молекулярных изменений до клинической манифестации опухоли требуется 5-10 лет (внимание: более сжатые сроки при ННПРТК).
• Основан на индивидуальном, генетическом, возрастном или обусловленном заболеванием риске возникновения рака толстой кишки.
• Высоко чувствительный.
• Практичный, легкий для выполнения, недорогой.
Термин скрининг употребим только при отсутствии симптомов; исследование, выполняемое у лиц с симптомами, следует называть не «скрининг», а метод «диагностики».
Распространенность рака толстой кишки
Распространенность полипов: 20-30% среди лиц старше 50 лет в популяции среднего риска. Первая колоноскопия приносит наибольшую пользу при полипэкто-мии; риск развития КРР у больных с небольшими аденомами не выше, чем в популяции среднего риска. В настоящее время уровень охвата скринингом популяции среднего риска неприемлемо низок: 20-50%. Напротив, более 50% гастроэнтерологов и проктологов выполняют колоноскопию чаще, чем рекомендуется в руководствах — экономически невыгодно, отвлекает средства от первичного скрининга, приносящего большую пользу.
Дифференциальная оценка риска рака толстой кишки:
• Низкий и средний риск (65-75%): отсутствие факторов риска, отсутствие рака толстой кишки у родственников первой степени.
• Средний риск (20-30%): рак толстой кишки у одного родственника первой степени родства в возрасте моложе 60 лет или у 2 и более родственников первой степени любого возраста, наличие в анамнезе радикальной операции по поводу рака толстой кишки, крупного полипа (> 1 см) или множественных полипов толстой кишки любого размера.
• Высокий риск (6-8%): САТК, ННПРТК, ВЗК.
Методы скрининга на рак толстой кишки
а) Анализ кала на скрытую кровь:
• За: неинвазивный, простой, удобный, безопасный метод.
• Против: осмотр толстой кишки не производится, низкая и средняя чувствительность/специфичность, положительный результат требует выполнения коло-носкопии или других исследований. Низкая специфичность: КРР выявляется только у 2% больных с положительным тестом на скрытую кровь, то есть, чтобы выявить одного больного с КРР необходимо выполнить 50 колоноскопий, а чтобы спасти одного больного требуется выполнить 100 колоноскопий.
• Меры предосторожности: необходимо повторять ежегодно, ограничения в диете (исключение красного мяса, хрена, витамина С и т.д.).
• Факты: ежегодный анализ кала на скрытую кровь снижает смертность от КРР на 20-33%; чувствительность в отношении крупных аденом и КРР составляет только 24%.
б) Фибросигмоидоскопия:
• За: более безопасна, чем колоноскопия, более удобна, не требует подготовки кишечника, обычно не требует седации.
• Против: не позволяет осмотреть всю толстую кишку, выявленные изменения требуют выполнения полной колоноскопий.
• Меры предосторожности: необходимо повторять каждые 5 лет.
• Факты: снижает смертность от КРР на 60%, от КРР дистальных отделов - на 70%; 2% больных с нормальной картиной при фибросигмоидоскопии имеют значимые изменения проксимальнее селезеночного изгиба.
Комбинация анализа кала на скрытую кровь и фибросигмоидоскопии. Факты: несмотря на теоретические преимущества, на практике польза от комбинации обоих методов остается неясной: более высокий уровень выявления, однако снижение смертности от КРР по сравнению с фибросигмоидоскопией не доказано.
в) Колоноскопия:
• За: «золотой» стандарт с полной визуализацией всей толстой кишки, лечебные возможности.
• Против: более высокий риск по сравнению с фибросигмоидоскопией, необходимость в подготовке кишки, седации больного.
• Меры предосторожности: необходимо повторять каждые 10 лет.
• Факты: Национальная программа исследований полипов выявила снижение заболеваемости КРР на 76-90% после колоноскопий и удаления всех видимых полипов в сравнении с предшествующим контрольным уровнем.
г) Ирригоскопия:
• За: полная визуализация толстой кишки даже при наличии частично или почти полностью обтурирующих образований, отсутствие необходимости в седации, лучше переносится.
• Против: отсутствие лечебных возможностей, чувствительность ниже, чем при колоноскопий, наличие образований или неясные находки требуют выполнения колоноскопий, по-прежнему необходима подготовка кишки.
• Меры предосторожности: необходимо повторять каждые 5 лет.
• Факты: чувствительность при колоректальном раке 80-85% и 50% при больших полипах (> 1 см).
д) КТ колонография:
• За: полная визуализация толстой кишки, отсутствие необходимости в седации.
• Против: отсутствие лечебных возможностей, по-прежнему необходима подготовка кишки, более выраженный дискомфорт (инсуффляция воздуха, отсутствие седации), дополнительные обследования/вмешательства при случайных находках.
• Меры предосторожности: интерпретация результатов и рекомендации точно не определены.
• Факты: необходимы дальнейшие подтверждения. Полученные данные противоречивы: имеются сообщения о чувствительности/специфичности в отношении крупных образований от сопоставимой с колоноскопией до умеренной.
е) Исследование ДНК в кале:
• За: неинвазивный, удобный, безопасный метод.
• Против: осмотр толстой кишки не производится, низкая и умеренная чувствительность/специфичность, положительный результат требует выполнения колоноскопии или других исследований.
• Меры предосторожности: необходимо повторять ежегодно.
• Факты: чувствительность выше, чем при анализе кала на скрытую кровь; 50% -при инвазивном КРР, 15-20% - при больших аденомах.
Руководства по обследованию на рак толстой кишки - скрининг
а) Начальный скрининг (при отсутствии находок) на рак толстой кишки
Цель: выявление и удаление образований-предшественников, выявление больных группы риска для стратификации частоты скрининга/дальнейшего наблюдения.
1. Лица среднего риска, без симптомов заболевания, не афроамериканцы => начало в возрасте 50 лет.
а. Колоноскопия каждые 10 лет (метод выбора).
б. Ежегодный анализ кала на скрытую кровь; если положительный => колоноскопия.
в. Скрининговая сигмоидоскопия каждые 5 лет.
г. Ирригоскопия с двойным контрастированием каждые 5 лет.
2. Лица с повышенным индивидуальным риском => специальные руководства:
а. Афроамериканцы: начало скрининга в возрасте 45 лет.
б. Наличие семейного анамнеза (группа повышенного риска): начало в возрасте 40 лет или на 10-15 лет раньше возраста наиболее молодого члена семьи с раком толстой кишки.
в. Язвенный колит: через 7 лет после начала заболевания ежегодная (дважды в год) колоноскопия с множественными биопсиями.
г. САТК: начало в подростковом возрасте (или генетическое тестирование).
д. ННПРТК: начало в возрасте около 25 лет (или генетическое тестирование); затем повторные колоноскопии каждые 1-3 года из-за более короткой последовательности «аденома - рак».
б) Повторная колоноскопия после полипэктомии для исключения рака толстой кишки
Цель: выявление и удаление аденом, пропущенных при первичном осмотре (10-20% полипов размером 6 мм остаются невыявленными); оценка предрасположенности к образованию новых аденом с неблагоприятными патоморфологическими признаками.
1. Короткий интервал (основанный на клиническом суждении):
а. Множественные аденомы.
б. Малигнизированные полипы (рак в полипе).
в. Большие сидячие полипы.
г. Неполная колоноскопия или неполное удаление.
2. Трехлетний интервал:
а. Большие или множественные полипы (>3).
3. Пятилетний интервал:
а. Один или два небольших полипа (тубулярная аденома).
4. Не требуется наблюдение:
а. Гиперпластические полипы (исключение: больные с гиперпластическими полипозными синдромами).
в) Повторная колоноскопия при спорадическом раке толстой кишки (не при ННПРТК/аттенуированном САТК)
Цель: выявление синхронного/метахронного рака толстой кишки; выявление истинных рецидивов в области анастомоза (риск < 2%); выявление и удаление аденом, пропущенных при первичном исследовании; оценка предрасположенности к образованию новых аденом с неблагоприятными патоморфологическими признаками.
1. Непосредственно перед или после операции ± 6 месяцев:
а. Полная колоноскопия до операции.
б. Если имеется перфорация/обструкция толстой кишки, исследование невозможно => полная колоноскопия должна быть выполнена в течение 6 месяцев.
2. Годичный интервал: а. После операции.
3. Трехлетний интервал:
а. Если ничего не выявлено при предоперационной или первой послеоперационной колоноскопии.
4. Пятилетний интервал а. В дальнейшем, если ничего не выявлено. ННПРТК/АСАТК: ежегодное наблюдение за оставшимися отделами толстой кишки.
Наблюдение за пациентом в динамике:
- Результаты патоморфологического исследования.
- Побочные эффекты полипэктомии: полипэктомический синдром, перфорация, кровотечения.
- Операции по поводу больших полипов или рака. Профилактические операции?
- Вторичная профилактика?
