Методика очищения кишки при левосторонней обструкции толстой кишки
Принцип интраоперационного лаважа (очищения) толстой кишки при левосторонней обструкции толстой кишки - резекция сегмента толстой кишки с участком обструкции при полном или частичном нарушении проходимости в левых отделах с интраоперационным лаважем кишки для удаления каловых масс.
Такой подход позволяет избежать формирования колостомы и является альтернативой двухэтапному лечению (например, операции Гартмана).
Внимание: если механическая подготовка кишки не считается необходимой при плановых операциях, то в экстренной хирургии она по-прежнему желательна, так как позволяет удалить каловые массы и провести декомпрессию расширенной толстой кишки перед наложением анастомоза.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Установка стента через колоноскоп для декомпрессии.
• Субтотальная резекция/колэктомия с прямым тонко-толстокишечным анастомозом.
• Резекция по типу операции Гартмана.
в) Показания для очищения толстой кишки при левосторонней обструкции:
• Обструкция левых отделов ободочной кишки у пациента в стабильном состоянии.
• Абсолютное противопоказание: декомпенсированное состояние больного, значительное расширение стенки толстой кишки.
• Внимание: обструкция правых отделов ободочной кишки или даже нисходящей (или сигмовидной) кишки может быть устранена при выполнении расширенной правосторонней гемиколэктомии или субтотальной резекции/колэктомии с первичным тонко-толстокишечным или илеоректальным анастомозом без подготовки или декомпрессии толстой кишки.
г) Подготовка:
• Интенсивная терапия - регидратация.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости для исключения перфорации.
• Ректороманоскопия или сигмоидоскопия до места обструкции: выявление патологических изменений в дистальных отделах.
д) Этапы очищения толстой кишки при левосторонней обструкции:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Лапаротомия, ревизия брюшной полости, определение распространенности заболевания и вторичных изменений.
3. Изоляция и резекция сегмента толстой кишки с обструкцией в соответствии с онкологическими принципами, с адекватным лигированием сосудов и пересечением проксимального и дистального концов кишки степлером.
4. Макроскопическое исследование препарата.
5. Оценка состояния кишечной стенки и стабильности пациента: оправдано ли формирование первичного анастомоза или показана операция Гартмана?
6. Подготовка устройства для интраоперационного лаважа:
а. Трубка большого диаметра, например, гофрированная трубка для соединения анестезиологического аппарата с интубационной трубкой (обычно доступна в стерильной упаковке или обработанная йод-повидоном).
б. Двойной пластиковый мешок (калосборник): помещается в таз для сбора мусора возле операционного стола и надежно закрепляется, чтобы под тяжестью кишечного содержимого он не оторвался от трубки.
7. Хирургическая подготовка к интраоперационному лаважу:
а. Смещение каловых масс рукой примерно на 10 см от дистального края резекции и наложение кишечного жома; для минимизации возможной контаминации дистальный конец обкладывается салфеткой,
б. Вскрытие дистального конца кишки и введение гофрированной трубки, вокруг которой завязывается толстая лигатура.
в. Проведение другого конца гофрированной трубки в калосборник, помещенный в таз для сбора мусора, и фиксация мешка вокруг трубки (формирование закрытой системы).
г. Снятие кишечного жома => часть жидкого стула и газов эвакуируется через трубку.
д. Мобилизация обоих изгибов ободочной кишки для обеспечения ручного пособия смещению каловых масс в направлении трубки.
е. Аппендэктомия с предварительным наложением двух кисетных швов вокруг основания червеобразного отростка, введение в просвет кишки катетера Фолея большого диаметра с последующим раздуванием баллона.
ж. Подсоединение катетера к инфузионной системе.
8. Введение в толстую кишку нескольких литров солевого растворараствора йод-повидона под давлением до тех пор, пока кишка полностью не спадется, а отделяемое не станет чистым.
9. Дополнительная резекция дистального сегмента ободочной кишки длиной 5 см и удаление его вместе с гофрированной трубкой.
10. Закрытие дефекта в слепой кишке степлером и укрытие линии скрепок дополнительными швами.
11. Завершение операции, формирование первичного анастомоза наиболее подходящим к конкретной ситуации способом (механический, ручной).
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) с расширением диеты по мере переносимости.
з) Осложнения: несостоятельность анастомоза, длительный послеоперационный парез, сепсис, необходимость во вторичной стоме.
