Методика реконструкции кишечника после операции Гартмана
Принцип реконструкции кишечника после операции Гартмана - лапароскопическая или открытая ликвидация концевой колостомы после купирования острой ситуации, являющейся показанием к выполнению обструктивной резекции (перфорация, острая непроходимость и т. д.). Вышеуказанные причины часто приводят к выраженному образованию спаек (перитонит), особенно, в области срединного рубца; тем не менее, попытка лапароскопической реконструкции обычно оправдана.
Сроки реконструктивной операции: обычно не ранее 3-6 месяцев после первичной операции, в зависимости от улучшения общего состояния больного, а также от приоритетов в лечении - необходимости в адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Оставить незакрытой: в связи с отягощенным коморбидным статусом или в связи с невозможностью низведения (редко).
• Проктэктомия, низведение. Колоанальный анастомоз (с/без временной илеостомы).
Причины выведения стомы при резекции сигмовидной кишки: I - выведение стомы при опухоли сигмовидной кишки и расширенных петлях кишечника,
II - выведение стомы при опухоли прямой кишки.
в) Показания для реконструкции после операции Гартмана:
• Наличие концевой колостомы после операции Гартмана с подтвержденной целостностью культи прямой кишки, более 3-х месяцев после формирования, нормализация общего и нутритивного статуса больного.
г) Подготовка:
• Полное обследование толстой кишки (ирригоскопия или колоноскопия), включая контрастное исследование культи прямой кишки (для оценки ее длины и конфигурации).
• Полная механическая подготовка кишки.
• Клизмы в культю прямой кишки + ректоскопия (подтверждение отсутствии бария).
• Антибиотикопрофилактика.
• Разъяснительная беседа: врач должен убедиться, что пациент осознает риск неудачи реконструктивной операции (=> постоянная колостома) или необходимость формирования временной илеостомы.
д) Этапы операции реконструкции кишечника после операции Гартмана:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения, надувной иммобилизатор, прикрепленный к столу, руки пациента приведены к туловищу.
2. Доступ:
а. Лапароскопическая: установка первого лапароскопического порта по Hasson в стороне от средней линии (например, по среднеключичной линии на уровне пупка). Введение камеры и оценка плотности спаек => разделение их с помощью камеры до появления достаточного пространства для введения 2-ого и 3-его портов выше и ниже, также по среднеключичной линии под контролем зрения. Если спайки слишком плотные или пространство ограничено - конверсия в открытое вмешательство.
б. Открытая: срединная лапаротомия.
6. Два полуовальных разреза кожи в поперечном направлении вокруг стомы, проходящие по касательной к кожно-слизистому соединению у орального и каудального края колостомы, и полная мобилизация стомы из всех слоев брюшной стенки (включая часто имеющийся грыжевой мешок).
7. Иссечение рубцовых тканей по краю стомы, наложение кисетного шва, введение головки циркулярного степлера максимально возможного размера, завязывание лигатуры; погружение кишки в брюшную полость.
8. Место выведения стомы впоследствии можно либо использовать как порт для ручной ассистенции, либо герметизировать его протектором раны или цапками для белья.
9. Полная лапароскопическая мобилизация может занять много времени: если спайки слишком плотные или не разделяются => конверсия к открытому вмешательству, т.е. через срединную лапаротомию.
10. Введение степлера в прямую кишку и проведение копья через культю под контролем зрения.
11. Формирование анастомоза => тест: погружение анастомоза под воду и инсуффляция воздуха в прямую кишку через сигмоидоскоп (пузырьки воздуха: да/нет?)
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости).
з) Осложнения реконструкции кишечника после операции Гартмана:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством), несостоятельность анастомоза - 3% случаев (=> абсцесс или формирование наружного свища), тонкокишечная непроходимость (ТКН) (до 25%), стриктура, неудовлетворительная функция калового держания, необходимость в формировании другой стомы, послеоперационная грыжа.
• Инфекция в области стомы (около 20-25%).
