Принцип концевой илеостомии и колостомии - мобилизация ободочной кишки или терминального сегмента подвздошной кишки с целью свободного выведения и подшивания ее конца к передней брюшной стенке. Обычно выполняется как:
1) часть экстренной операции без сохранения непрерывности кишки (например, резекции по типу Гартмана, колэктомия),
2) как постоянная стома (брюшно-промежностная экстирпация, проктоколэктомия),
3) иногда по тем же причинам, что и петлевые отключающие стомы, но с полным закрытием отводящего сегмента кишки, чтобы обеспечить полное отключение.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Колостома по Prasad.
• Илеостома по Prasad.
в) Показания для концевой илеостомии и колостомии:
• Обструктивная резекция: операция Гартамана или колэктомия.
• Полное отключение дистальных отделов из пассажа кала.
г) Подготовка:
• Плановая операция: маркировка предполагаемого места наложения стомы, антибиотикопрофилактика.
• Экстренная операция: антибиотикотерапия, реанимация, маркировка места наложения стомы, если возможно.
д) Этапы операции концевой илеостомии и колостомии:
1. Положение пациента: лежа на спине или модифицированное положение для промежностного камнесечения (в зависимости от предпочтений хирурга или необходимости промежностного доступа).
А) Концевая илеостома по Бруку с хоботком длиной около 3 см:
2. Мобилизация терминальной части подвздошной кишки таким образом, чтобы она могла быть свободно выведена за пределы брюшной стенки в месте, запланированном для стомы.
3. Иссечение кожи в виде диска в месте, выбранном для наложения стомы: не более диаметра тонкой кишки.
4. Рассечение подкожно-жировой клетчатки и крестообразное рассечение апоневроза прямой мышцы живота.
5. Продольное разведение волокон прямой мышцы живота (внимание: эпигастральные сосуды!) и вскрытие заднего листка ее влагалища и брюшины.
6. Ширина: обычное отверстие шириной в два пальца может оказаться слишком большим для илеостомы. Формируемое отверстие должно быть настолько большим, насколько нужно и настолько маленьким, насколько возможно (чтобы кишка могла быть выведена без странгуляции), т.е. чуть больше диаметра кишки.
7. Выведение кишки через отверстие и фиксация к апоневрозу 3-4 серозно-мышечными швами.
8. Для всех постоянных стом: ушивание латерального окна между терминальным сегментом кишки и брюшиной непрерывным рассасывающимся швом для предотвращения возможного ущемления тонкой кишки.
9. Ушивание лапаротомной раны или портов.10. Формирование стомы: в связи с риском формирования свищей (в частности, при ВЗК) необходимо избегать прошивания швов через кожу.
а. Планирование симметричного хоботка длиной около 3 см.
б. Наложение четырех выворачивающих швов: кожа => основание стомы => край кишки через все слои.
в. Формирование хоботка путем выворачивания кишки мягкими тракциями за все 4 шва; последовательное завязывание узлов.
г. Наложение 2-3 швов кожа-край кишки между ранее наложенными швами.
11. Установка калоприемника.
Б) Концевая колостома с хоботком длиной около 0,3-0,5 см:
2. Мобилизация толстой кишки таким образом, чтобы она могла быть свободно выведена за пределы брюшной стенки на 1-2 см.
3. Проверка достижимости кишкой места, запланированного для наложения стомы.
4. Иссечение кожи в виде диска в месте, выбранном для наложения стомы: диаметр около двух пальцев.
5. Рассечение подкожно-жировой клетчатки и крестообразное рассечение апоневроза прямой мышцы живота.
6. Продольное разведение волокон прямой мышцы живота (внимание: эпигастральные сосуды!) и вскрытие заднего листка влагалища прямой мышцы живота и брюшины.
7. Ширина: обычно ширина двух пальцев, но лучше, чтобы формируемое отверстие было настолько большим, насколько нужно и настолько маленьким, насколько возможно (чтобы кишка могла быть выведена без странгуляции), т.е. чуть больше диаметра кишки.
8. Выведение кишки через отверстие и фиксация 3-4 серозно-мышечными швами к апоневрозу.
9. Для всех постоянных стом: ушивание латерального окна между терминальным сегментом кишки и брюшиной непрерывным рассасывающимся швом для предотвращения возможного ущемления тонкой кишки.
10. Ушивание лапаротомной раны или портов.
11. Формирование стомы: необходимо избегать прошивания швов через кожу.
а. Планирование симметричного хоботка длиной около 0,3-0,5 см.
б. Наложение четырех выворачивающих швов: кожа => основание стомы => край кишки через все слои.
в. Наложение 2-3 швов кожа - край кишки между ранее наложенными швами.
12. Установка калоприемника.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Обучение уходу за стомой.
з) Осложнения концевой илеостомии и колостомии:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): например, при тракции за сосуды брыжейки.
• Ретракция стомы (ожирение), некроз стомы (недостаточная мобилизация, странгуляция) => стриктура (надапоневротический некроз) или перитонит (подапоневротический некроз).
• Заворот тонкой кишки вокруг сегмента кишки несущего стому, пролапс, грыжа.
