Принцип закрытия петлевой колостомы - закрытие временной петлевой колостомы после заживления (свища, анастомоза и т.д.) в дистальных отделах.
Сроки закрытия зависят от течения восстановительного периода после первой операции, а также от приоритетов в лечении - необходимости в адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии.
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Оставить незакрытой: при неразрешенных проблемах в дистальных отделах.
• Технические варианты: лапароскопически-ассистированное закрытие или закрытие через широкую лапаротомию.
в) Показания для закрытия петлевой колостомы:
• Наличие петлевой колостомы с подтвержденной анатомической целостностью дистальных отделов/анастомозов более 6 недель после формирования (кроме тех случаев, когда необходима более ранняя повторная лапаротомия), нормализация нутритивного статуса больного.
г) Подготовка:
• Петлевая колостома: адекватное исследование состояния дистальных отделов; поиск несостоятельности или стриктуры => пальцевое исследование, эндоскопия, ирригоскопия с водорастворимым контрастом, другие методы.
• Полная механическая подготовка толстой кишки, возможно, клизмы в отключенный отдел.
• Антибиотикопрофилактика.
д) Этапы операции закрытия петлевой колостомы:
1. Положение пациента: лежа на спине (трансверзостома) или модифицированное положение для промежностного камнесечения (сигмостома).
2. Два полуовальных разреза кожи в поперечном направлении вокруг стомы, проходящие по касательной к кожно-слизистому соединению у орального и каудального края колостомы.
3. Рассечение кожи.
4. Осторожное выделение стомы из всех слоев брюшной стенки с помощью рабочих ножниц: необходимо избегать случайного повреждения стенки кишки (избыточные тракции, применение электрокоагуляции).
5. Мобилизация кишки от апоневроза (и, зачастую, из грыжевого мешка) до тех пор, пока не откроется доступ в брюшную полость.
6. Дальнейшее осторожное выделение кишки по кругу для предотвращения случайного повреждения стенки кишки: если дальнейшая мобилизация небезопасна или неадекватна, возможен переход к срединной лапаротомии и выделение стомы изнутри (10-15% случаев).
7. Иссечение рубцовых тканей по краю стомы (=> с сохранением задней стенки) или полная резекция сегмента (=> циркулярный анастомоз) после адекватной мобилизации сегмента кишки, несущего колостому.
8. Анастомоз:
а. Степлерный функциональный «конец в конец»: не рекомендуется для толстой кишки, так как при нем происходит формирование большого дивертикулоподобного мешка => потенциальное ухудшение функциональных результатов (копростаз) + затруднения при последующих колоноскопиях.
б. С сохранением задней стенки: одно- или двухрядное ушивание в поперечном направлении.
в. Циркулярный анастомоз: одно- или двухрядный анастомоз «конец в конец», ушивание окна в брыжейке.
9. Погружение кишки в брюшную полость, небольшая ирригация.
10. Восстановление целостности прямой мышцы живота редкими швами, ушивание апоневроза.
11. Ушивание кожи с установкой дренажа(альтернатива: кожа не ушивается для заживления вторичным натяжением).
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
• При жидком стуле => профилактические средства ухода за перианальной кожей.
з) Осложнения:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством), несостоятельность анастомоза - 3% случаев (=> абсцесс или формирование наружного свища), тонкокишечная непроходимость (ТКН) (25%), стриктура, неудовлетворительная функция держания кала, необходимость в формировании другой стомы, послеоперационная грыжа. Инфекция в области стомы (~ 20-25%).
