Этапы лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии
Подготовка к лапароскопической операции такая же, как при открытых операциях. Особенности при лапароскопических операциях:
- Патологические образования маркируются татуировкой для интраоперационной идентификации.
- Колоноскопия не проводится непосредственно перед операцией, т.к. заполненная газом кишка уменьшает обзор.
Оборудование:
- 5- и 10-12 мм порты (проверить соответствие с диаметром степлера).
- Лапароскоп, 1-2 инсуффлятора.
- Атравматические зажимы, зажим Бэбкока, иглодержатели, ножницы, зажим для головки циркулярного степлера.
- Протектор минилапаротомной раны, порт для ручной ассистенции.
- Устройство энергетической коагуляции (например, ультразвуковой скальпель), клипаторы, лапароскопические степлеры.
- Аспиратор/ирригатор.
- Инструменты и степлеры для открытой хирургии.
Рекомендуем видео по анатомии и топографии передней брюшной стенки (ПБС)
Этапы лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии:
1. Положение пациента: поражение левых отделов => модифицированное положение для промежностного камнесечения; поражение правых отделов => лежа на спине или модифицированное положение для промежностного камнесечения; надежная фиксация пациента на столе (например, надувной иммобилизатор, ремни), обе руки приведены, бедра выпрямлены или согнуты под углом 1-10°; чтобы убедиться в стабильности положения тела, перед тем как накрыть пациента операционным бельем проводятся «предполетные испытания» - максимальное положение Тренделенбурга и наклоны в стороны.
2. Размещение оборудования таким образом, чтобы хирург, патологический очаг и монитор располагались на одной линии; адекватное расположение монитора для ассистентов.
3. Доступ:
а. Открытый: техника Хассона.
б. Альтернативно: игла Вереша + оптический порт, если лапаротомии ранее не выполнялись.
4. Установка рабочих портов под контролем зрения.
А1) Правый латерально-медиальный подход:
5. Мобилизация правой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
7. Идентификация подвздошноободочного сосудистого пучка после поднятия слепой кишки. Формирование окна в брыжейке и клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка.
8. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
9. Открытое завершение мобилизации брыжейки.
10. Формирование функционального анастомоза «конец в конец» с помощью двух линейно-режущих степлеров. Ушивание окна в брыжейке.
11. Закрытие раны и отверстий для портов.
А2) Правый медиально-латеральный подход:
5. Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка после поднятия слепой кишки. Формирование окна в брыжейке и клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка.
6. Ретроперитонеальная мобилизация в аваскулярном слое до двенадцатиперстной кишки/поджелудочной железы, мобилизация печеночного изгиба снизу.
7. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
8. Мобилизация остатков ободочно-печеночной связки и латерального прикрепления восходящей кишки, мобилизация брыжейки подвздошной кишки.
9. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
10. Открытое завершение мобилизации брыжейки.
11. Формирование функционального анастомоза «конец в конец» с помощью двух линейно-режущих степлеров. Ушивание окна в брыжейке.
12. Закрытие раны и отверстий для портов.
Б1) Левый латерально-медиальный подход:
5. Мобилизация левой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: начинается от сигмовидной кишки вдоль белой линии Тольдта и продолжается вдоль латерального канала до селезеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, яичниковые/яичковые сосуды (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
7. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба.
8. Идентификация сосудистого пучка после поднятия сигмовидной кишки. Формирование окна в брыжейке, верификация положения мочеточника, клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка: НБА/НБВ (у места отхождения) или верхнепрямокишечных сосудов.
9. Продолжение разрезов брюшины с обеих сторон от брыжейки сигмовидной кишки на тазовую брюшину.
10. Тупое выделение позади сосудистого пучка (аваскулярная плоскость) до входа в полость таза.
11. Формирование окна в брыжейке у дистального края резекции. Пересечение кишки с помощью ротикуляторного линейного степлера (с необходимым числом перезаряди). Пересечение брыжейки с помощью энергетических методов гемостаза.
12. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
13. Открытое завершение мобилизации брыжейки и резекции ободочной кишки.
14. Наложение кисетного шва на проксимальный конец кишки с завязыванием на головке циркулярного степлера.
15. Возвращение кишки в брюшную полость, закрытие протектора раны и реинсуффляция.
16. Захват головки циркулярного степлера специальным зажимом, формирование анастомоза под контролем зрения.
17. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку - дополнительные швы и повторная проверка, если необходимо (умение накладывать швы лапароскопически).
18. Дренирование в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в назогастральном зонде (НГЗ) отсутствует.
19. Закрытие раны и отверстий для портов.
Б2) Левый медиально-латеральный подход:
5. Идентификация сосудистого пучка после поднятия сигмовидной кишки. Формирование окна в брыжейке, верификация положения мочеточника, клипирование/пересечение отдельных сосудов или клипирование/пересечение всего пучка: НБА/НБВ (у места отхождения) или верхнепрямокишечных сосудов.
6. Ретроперитонеальная мобилизация в аваскулярном слое до поджелудочной железы, мобилизация селезеночного изгиба снизу.
7. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
8. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба и левых отделов от забрюшинного прикрепления.
9. Продолжение разрезов брюшины с обеих сторон от брыжейки сигмовидной кишки на тазовую брюшину.
10. Тупое выделение позади сосудистого пучка (аваскулярная плоскость) до входа в полость таза.
11. Формирование окна в брыжейке у дистального края резекции. Пересечение кишки с помощью ротикуляторного линейного степлера (с необходимым числом перезаряди). Пересечение брыжейки с помощью энергетических методов гемостаза.
12. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
13. Открытое завершение мобилизации брыжейки и резекции ободочной кишки.
14. Наложение кисетного шва на проксимальный конец кишки с завязыванием на головке циркулярного степлера.
15. Возвращение кишки в брюшную полость, закрытие протектора раны и реинсуффляция.
16. Захват головки циркулярного степлера специальным зажимом, формирование анастомоза под контролем зрения.
17. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку - дополнительные швы и повторная проверка, если необходимо (умение накладывать швы лапароскопически).
18. Дренирование в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.
19. Закрытие раны и отверстий для портов.
Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.
Осложнения лапароскопической операции в колопроктологии:
• Повреждения троакаром, повреждения вызванные манипуляциями с тонкой или толстой кишкой, коллатеральные повреждения (мочеточник, подвздошные сосуды).
• Конверсия к открытой операции не является осложнением, однако это хороший критерий оценки отсутствия адекватности обзора и доступа.
