МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Хирургия молочной железы
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Этапы лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии

Подготовка к лапароскопической операции такая же, как при открытых операциях. Особенности при лапароскопических операциях:
- Патологические образования маркируются татуировкой для интраоперационной идентификации.
- Колоноскопия не проводится непосредственно перед операцией, т.к. заполненная газом кишка уменьшает обзор.

Оборудование:
- 5- и 10-12 мм порты (проверить соответствие с диаметром степлера).
- Лапароскоп, 1-2 инсуффлятора.
- Атравматические зажимы, зажим Бэбкока, иглодержатели, ножницы, зажим для головки циркулярного степлера.
- Протектор минилапаротомной раны, порт для ручной ассистенции.
- Устройство энергетической коагуляции (например, ультразвуковой скальпель), клипаторы, лапароскопические степлеры.
- Аспиратор/ирригатор.
- Инструменты и степлеры для открытой хирургии.

Точки установки портов для лапароскопической операции

Рекомендуем видео по анатомии и топографии передней брюшной стенки (ПБС)

Видео анатомии и топографии передней брюшной стенки

Этапы лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии:
1. Положение пациента: поражение левых отделов => модифицированное положение для промежностного камнесечения; поражение правых отделов => лежа на спине или модифицированное положение для промежностного камнесечения; надежная фиксация пациента на столе (например, надувной иммобилизатор, ремни), обе руки приведены, бедра выпрямлены или согнуты под углом 1-10°; чтобы убедиться в стабильности положения тела, перед тем как накрыть пациента операционным бельем проводятся «предполетные испытания» - максимальное положение Тренделенбурга и наклоны в стороны.
2. Размещение оборудования таким образом, чтобы хирург, патологический очаг и монитор располагались на одной линии; адекватное расположение монитора для ассистентов.
3. Доступ:
а. Открытый: техника Хассона.
б. Альтернативно: игла Вереша + оптический порт, если лапаротомии ранее не выполнялись.
4. Установка рабочих портов под контролем зрения.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия

А1) Правый латерально-медиальный подход:

5. Мобилизация правой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
7. Идентификация подвздошноободочного сосудистого пучка после поднятия слепой кишки. Формирование окна в брыжейке и клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка.
8. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
9. Открытое завершение мобилизации брыжейки.
10. Формирование функционального анастомоза «конец в конец» с помощью двух линейно-режущих степлеров. Ушивание окна в брыжейке.
11. Закрытие раны и отверстий для портов.

А2) Правый медиально-латеральный подход:

5. Идентификация подвздошно-ободочного сосудистого пучка после поднятия слепой кишки. Формирование окна в брыжейке и клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка.
6. Ретроперитонеальная мобилизация в аваскулярном слое до двенадцатиперстной кишки/поджелудочной железы, мобилизация печеночного изгиба снизу.
7. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
8. Мобилизация остатков ободочно-печеночной связки и латерального прикрепления восходящей кишки, мобилизация брыжейки подвздошной кишки.
9. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
10. Открытое завершение мобилизации брыжейки.
11. Формирование функционального анастомоза «конец в конец» с помощью двух линейно-режущих степлеров. Ушивание окна в брыжейке.
12. Закрытие раны и отверстий для портов.

Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия

Б1) Левый латерально-медиальный подход:

5. Мобилизация левой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: начинается от сигмовидной кишки вдоль белой линии Тольдта и продолжается вдоль латерального канала до селезеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, яичниковые/яичковые сосуды (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
7. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба.
8. Идентификация сосудистого пучка после поднятия сигмовидной кишки. Формирование окна в брыжейке, верификация положения мочеточника, клипирование/пересечение отдельных сосудов или всего пучка: НБА/НБВ (у места отхождения) или верхнепрямокишечных сосудов.
9. Продолжение разрезов брюшины с обеих сторон от брыжейки сигмовидной кишки на тазовую брюшину.
10. Тупое выделение позади сосудистого пучка (аваскулярная плоскость) до входа в полость таза.

11. Формирование окна в брыжейке у дистального края резекции. Пересечение кишки с помощью ротикуляторного линейного степлера (с необходимым числом перезаряди). Пересечение брыжейки с помощью энергетических методов гемостаза.
12. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
13. Открытое завершение мобилизации брыжейки и резекции ободочной кишки.
14. Наложение кисетного шва на проксимальный конец кишки с завязыванием на головке циркулярного степлера.
15. Возвращение кишки в брюшную полость, закрытие протектора раны и реинсуффляция.

16. Захват головки циркулярного степлера специальным зажимом, формирование анастомоза под контролем зрения.
17. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку - дополнительные швы и повторная проверка, если необходимо (умение накладывать швы лапароскопически).
18. Дренирование в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в назогастральном зонде (НГЗ) отсутствует.
19. Закрытие раны и отверстий для портов.

Б2) Левый медиально-латеральный подход:

5. Идентификация сосудистого пучка после поднятия сигмовидной кишки. Формирование окна в брыжейке, верификация положения мочеточника, клипирование/пересечение отдельных сосудов или клипирование/пересечение всего пучка: НБА/НБВ (у места отхождения) или верхнепрямокишечных сосудов.
6. Ретроперитонеальная мобилизация в аваскулярном слое до поджелудочной железы, мобилизация селезеночного изгиба снизу.
7. Рассечение сальниковой сумки: отделение сальника от поперечно-ободочной кишки (сохранение сальника) или разделение желудочно-ободочной связки в несколько этапов (резекция сальника).
8. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба и левых отделов от забрюшинного прикрепления.
9. Продолжение разрезов брюшины с обеих сторон от брыжейки сигмовидной кишки на тазовую брюшину.

10. Тупое выделение позади сосудистого пучка (аваскулярная плоскость) до входа в полость таза.
11. Формирование окна в брыжейке у дистального края резекции. Пересечение кишки с помощью ротикуляторного линейного степлера (с необходимым числом перезаряди). Пересечение брыжейки с помощью энергетических методов гемостаза.
12. Расширение умбиликального порта до 4 см, установка протектора раны, выведение мобилизованной кишки.
13. Открытое завершение мобилизации брыжейки и резекции ободочной кишки.
14. Наложение кисетного шва на проксимальный конец кишки с завязыванием на головке циркулярного степлера.

15. Возвращение кишки в брюшную полость, закрытие протектора раны и реинсуффляция.
16. Захват головки циркулярного степлера специальным зажимом, формирование анастомоза под контролем зрения.
17. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку - дополнительные швы и повторная проверка, если необходимо (умение накладывать швы лапароскопически).
18. Дренирование в зависимости от предпочтений хирурга. Необходимость в НГЗ отсутствует.
19. Закрытие раны и отверстий для портов.

Анатомические структуры, подверженные риску повреждения при лапароскопической операции: мочеточники, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, яичковые/яичниковые сосуды, гипогастральные нервы, фасции, пресакральное венозное сплетение.

Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

Осложнения лапароскопической операции в колопроктологии:
• Повреждения троакаром, повреждения вызванные манипуляциями с тонкой или толстой кишкой, коллатеральные повреждения (мочеточник, подвздошные сосуды).
• Конверсия к открытой операции не является осложнением, однако это хороший критерий оценки отсутствия адекватности обзора и доступа.

- Также рекомендуем "Точки установки лапароскопических портов при операции на кишечнике"

Оглавление темы "Операции на кишечнике":
  1. Этапы лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии
  2. Точки лапароскопических портов при операции на кишечнике в колопроктологии
  3. Методика установки стента в кишечник при колоноскопии
  4. Методика очищения кишки при левосторонней обструкции толстой кишки
  5. Методика концевой илеостомии и колостомии
  6. Методика петлевой илеостомии и колостомии
  7. Методика закрытия илеостомы
  8. Методика закрытия петлевой колостомы
  9. Методика реконструкции кишечника после операции Гартмана
  10. Методика низкой передней резекции прямой кишки (НПР, тотальная мезоректумэктомия)
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.