МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Методика петлевой илеостомии и колостомии

Принцип петлевой илеостомии или колостомии - мобилизация петли ободочной кишки или терминального сегмента подвздошной кишки с целью свободного выведения и подшивания ее конца к передней брюшной стенке. Выполняется как конечный этап более сложных оперативных вмешательств (например, НПР, формирование тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза) или как самостоятельная операция.

Лапароскопический подход обычно возможен при плановых вмешательствах, открытый доступ используется как часть больших операций или в экстренных случаях при расширенных петлях кишок или множественных спайках (например, после недавно перенесенной лапаротомии, абдоминальной катастрофе, тазовом перитоните).

а) Место проведения. Стационар, операционная.

б) Альтернатива:
Илеостома: предпочтительна, если толстая кишка не расширена, а дистальная обструкция отсутствует.
Колостома: предпочтительна при экстренных вмешательствах, когда кишка переполнена калом.

в) Показания для петлевой илеостомии и колостомии. Отключение дистальных отделов из пассажа кала:
• Во время операции на дистальных отделах, например, НПР/БАР, формировании тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза и т.д.
• Самостоятельная/плановая операция для отключения дистально сформированных анастомозов из пассажа кала или при других проблемах (например, ректовагинальном/-везикальном свище, инконтиненции, стриктуре).
• Самостоятельная/экстренная-срочная операция: тазовый сепсис при несостоятельности анастомоза, инфекция промежностной раны, острый ректовагинальный свищ, обструкция левых отделов (например, у очень ослабленного больного).

г) Подготовка:
• Плановая операция: механическая подготовка кишки во всех плановых случаях для профилактики копростаза, маркировка предполагаемого места наложения стомы, антибиотикопрофилактика.
• Экстренная/срочная операция: антибиотикотерапия, реанимация, маркировка места наложения стомы, если возможно.

д) Этапы операции петлевой илеостомии и колостомии:

1. Положение пациента: лежа на спине или модифицированное положение для промежностного камнесечения (в зависимости от предпочтений хирурга или необходимости промежностного доступа).

Формирование петлевой илеостомы

А) Петлевая илеостома с хоботком приводящей петли длиной около 3 см:
2. Доступ
а. Непрямой доступ, т.е. через лапаротомию.
б. Лапароскопический:
1) порт для камеры по средней линии на некотором удалении от места планируемой стомы,
2) один рабочий порт в месте, запланированном под стому,
3) дополнительные отдельные рабочие порты.
в. Прямой доступ в месте, запланированном для наложения стомы: не рекомендуется, так как края раны слишком широкие, что увеличивает риск формирования парастомальной грыжи и пролапса колостомы.

3. Открытая или лапароскопическая мобилизация терминального отдела подвздошной кишки (или наиболее дистальная от резервуара петля тонкой кишки при формировании тонкокишечного резервуара) таким образом, чтобы она могла быть свободно выведена за пределы брюшной стенки.

4. Формирование небольшого окна в брыжейке и проведение тонкой дренажной трубки.

5. Маркировка петель кишки (например, один шов на приводящее, два - на отводящее колено).

6. Проверка достижимости кишкой места выведения стомы, коррекция места, если необходимо.

7. Иссечение кожи в виде диска в месте, выбранном для наложения стомы: не более диаметра тонкой кишки.

8. Рассечение подкожно-жировой клетчатки и крестообразное рассечение апоневроза прямой мышцы живота.

9. Продольное разведение волокон прямой мышцы живота (внимание: эпигастральные сосуды!) и вскрытие заднего листка влагалища прямой мышцы живота и брюшины.

10. Ширина: обычно ширина двух пальцев, но лучше, чтобы формируемое отверстие было настолько большим, насколько нужно и настолько маленьким, насколько возможно (чтобы кишка могла быть выведена без странгуляции).

11. При чистых операциях: возможно оборачивание/укрытие петли противоадгезивными средствами (для облегчения закрытия в дальнейшем).

12. Выведение кишки через отверстие с помощью дренажной трубки, правильная ориентация/ротация и возможная фиксация к апоневрозу 3-4 серозно-мышечными швами.

13. Ушивание лапаротомной раны или портов.

14. Формирование стомы: необходимо избегать прошивания швов через кожу.
а. Планирование симметричного хоботка длиной около 0,5 см.
б. Поперечный разрез отводящей петли кишки на уровне кожи, наложение 3 швов между кожей и через все слои края отводящей петли.
в. Наложение четырех выворачивающих швов на приводящую петлю кишки: кожа => основание стомы => край приводящей петли кишки через все слои.
г. Формирование хоботка путем выворачивания кишки мягкими тракциями за все четыре шва; последовательное завязывание узлов.
д. Наложение 2-3 швов кожа-край кишки между ранее наложенными швами.

15. Установка калоприемника.

Формирование петлевой трансверзостомы

Б) Петлевая колостома:

2. Доступ:
а. Непрямой доступ, т.е. через лапаротомию.
б. Лапароскопический: 1) порт для камеры по средней линии на некотором удалении от места планируемой стомы, 2) один рабочий порт в месте, запланированном под стому, 3) дополнительные отдельные рабочие порты.
в. Прямой доступ в месте, запланированном для наложения стомы: петлевая трансверзостома - посередине между краем ребра по среднеключичной линии и пупком; сигмостома - ЛНК.

3. Открытая или лапароскопическая мобилизация участка толстой кишки, запланированного для формирования стомы, таким образом, чтобы он мог быть свободно выведен на 1-2 см за пределы брюшной стенки.

4. Формирование окна в брыжейке и проведение тонкой дренажной трубки.

5. Маркировка петель кишки (например, один шов на приводящее, два - на отводящее колено).

6. Проверка достижимости кишкой места выведения стомы, дополнительная мобилизация или коррекция места, если необходимо.

7. Иссечение кожи в виде диска в месте, выбранном для наложения стомы: диаметром примерно два пальца.

8. Рассечение подкожно-жировой клетчатки и крестообразное рассечение апоневроза прямой мышцы живота.

9. Продольное разведение волокон прямой мышцы живота (внимание: эпигастральные сосуды!) и вскрытие заднего листка влагалища прямой мышцы живота и брюшины.

10. Ширина: обычное отверстие шириной в два пальца может оказаться слишком большим для илеостомы. Формируемое отверстие должно быть настолько большим, насколько нужно и настолько маленьким, насколько возможно (чтобы кишка могла быть выведена без странгуляции), т.е. чуть больше диаметра кишки.

11. При чистых операциях: возможно оборачивание/укрытие петли противоадгезивными средствами (для облегчения закрытия в дальнейшем).

12. Выведение кишки через отверстие с помощью дренажной трубки, правильная ориентация/ротация и возможная фиксация к апоневрозу 3-4 серозно-мышечными швами.

13. Ушивание лапаротомной раны или портов.

Формирование колостомы

14. Формирование стомы: необходимо избегать прошивания швов через кожу в связи с риском формирования свищей (в частности, при ВЗК).
а. Планирование симметричного хоботка длиной около 3 см.
б. Поперечный или продольный разрез кишки.
в. Наложение четырех выворачивающих швов: кожа => основание стомы => край приводящей кишки через все слои.
г. Наложение 2-3 швов кожа-край кишки между ранее наложенными швами.

15. Установка калоприемника.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения:
• Разрывы брыжейки, повреждение эпигастральных сосудов.
• При сигмостомии и илеостомии: мочеточники.

ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Обучение уходу за стомой.

з) Осложнения петлевой илеостомии и колостомии:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): например, при тракции за сосуды брыжейки.
• Ретракция стомы (ожирение), некроз стомы (недостаточная мобилизация, странгуляция) => стриктура (надапоневротический некроз) или перитонит (подапоневротический некроз).
• Заворот тонкой кишки вокруг сегмента кишки, несущего стому, пролапс, грыжа.

- Также рекомендуем "Методика закрытия илеостомы"

Оглавление темы "Операции на кишечнике":
  1. Этапы лапароскопической операции на кишечнике в колопроктологии
  2. Точки лапароскопических портов при операции на кишечнике в колопроктологии
  3. Методика установки стента в кишечник при колоноскопии
  4. Методика очищения кишки при левосторонней обструкции толстой кишки
  5. Методика концевой илеостомии и колостомии
  6. Методика петлевой илеостомии и колостомии
  7. Методика закрытия илеостомы
  8. Методика закрытия петлевой колостомы
  9. Методика реконструкции кишечника после операции Гартмана
  10. Методика низкой передней резекции прямой кишки (НПР, тотальная мезоректумэктомия)
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Вашы вопросы и отзывы: