Высоко расположенные язвы желудка. Показания к операции при высоко расположенных язвах желудка.
Кардия представляет собой часть желудка вокруг пищеводно-желудочного соединения, и ее протяженность составляет приблизительно от 15 до 40 мм. Этот отдел желудка выстлан слизистой оболочкой, имеющей структуру, отличную от дна желудка, его тела или антрального отдела. Эпителий кардии состоит исключительно из клеток, секретирующих слизь. Термин «кардия» часто используется для определения как внешней, так и внутренней линии соединения пищевода ижелудка. что не совсем корректно. Соединение слизистой оболочки пищевода ижелудка имеет вид неровной, фестончатой линии, называемой зубчатым краем или Z-линией, которая состоит из сращения эпидермоидной выстилки пищевода и цилиндрического эпителия желудка. Внешнее пищеводно-желудочное соединение по своему расположению не соответствует внутреннему. Внешняя граница перехода может быть определена горизонтальной линией, проходящей через верхушку угла His. Следует помнить, что линия соединения слизистой пищевода ижелудка проходит на несколько миллиметров выше наружной границы, а в некоторых случаях — значительно выше.
Высокие язвы малой кривизны желудка могут располагаться непосредственно в области кардии или ниже. Они известны как кардиальные и субкардиальные язвы, и этот термин больше соответствует действительности, чем «юкстакардиальные» язвы. Вообще, язвы, расположенные в пределах 6 см от внешнего пищеводно-желудочного соединения рассматриваются как кардиальные и субкардиальные. Эти язвы составляют от 5 до 9% среди всех язв желудка.
Так как эти язвы часто бывают каллезными, они приводят к ретракции малой кривизны желудка. Околопищеводные язвы могут ставить под угрозу целостность его стенок, что является результатом наличия самой язвы или развития вокруг нее воспалительной реакции. Стенка пищевода вовлекается в процесс не так часто, как кажется. У пациентов с кардиальными и субкардиальными язвами часто удается получить достаточное пространство между верхней границей язвы и пищеводом, чтобы сделать возможным рассечение желудка, включая язву в резекцию с сохранением возможности последующего надежного закрытия желудка. Если невозможно резецировать язву без серьезного повреждения пищевода, следует выполнить другую операцию.
Большинство высоко расположенных язв находится на малой кривизне желудка. Тем не менее, иногда эти язвы можно обнаружить на передней или задней стенке желудка, а также на большой кривизне. При такой локализации эти язвы оперировать бывает даже труднее, чем в случае расположения их на малой кривизне.
Как указывалось ранее, кардиальные и субкардиальные язвы обычно бывают хроническими и каллезными, пенетрируют в заднюю брюшную стенку и часто — в ножки диафрагмы. В этой области наблюдаются и острые язвы. Они часто осложняются массивным кровотечением и требуют оперативного лечения, если консервативный гемостаз оказался безуспешным.
Кардиальные и субкардиальные язвы, наблюдаемые у пациентов со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, могут регрессировать после лечения грыжи.
Показания к оперативному лечению высоко расположенных язв следующие:
1. Язвы, не отвечающие на правильно проводимую консервативную терапию.
2. Язвы, которые после заживления под влиянием медикаментозной терапии часто рецидивируют.
3. Язвы, осложненные массивным кровотечением или многократно повторяющимися менее серьезными кровотечениями.
4. Острые перфоративные язвы.
5. Ситуации, в которых до операции невозможно определить, является ли эта язва добокачественной или злокачественной.
6. Острые язвы с массивным кровотечением, которые не поддаются консервативной терапии.
Наиболее эффективным методом оперативного лечения кардиальных и субкардиальных язв является резекция желудка вместе с язвой. Автор выполняет модифицированную операцию Pauchet, которая будет описана ниже. В тех случаях, когда невозможно выполнить резекцию желудка вместе с язвой, можно оперировать по Kelling-Madlener. Хотя операцию Kelling-Madlener и классифицируют как методику «выключения» язвы, в действительности язва не исключается из пищеварительного тракта, как это происходит при резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroft- Plenk, используемой для хирургического лечения некоторых неоперабельных или очень опасных для резекции язв двенадцатиперстной кишки.
Пациентов с этими язвами, осложненными массивным кровотечением, также следует оперировать по Pauchet в модификации автора, включая в резекцию кровоточащую язву. Очень ослабленным пациентам следует выполнить гемостаз с прошиванием ложа язвы, дополненным резекцией ниже язвы (операция Kelling-Madlener). В случае массивного кровотечения некоторые хирурги проводят локальное иссечение язвы с последующим ушиванием дефекта двхрядным швом. Мы не рекомендуем применять такую методику, так как кровоточащий сосуд обычно расположен вне резецированной ткани и по-прежнему нуждается влигировании для обеспечения гемостаза. Резекция язвы также очень трудна, так как ограниченное иссечение язвы строго в пределах пораженной ткани затрудняет ушивание дефекта стенки желудка и может приводить к осложнениям со стороны пищевода.
Пациентам с высоко расположенными язвами, осложненными массивным кровотечением, должно быть выполнено прошивание с перевязкой кровоточащих сосудов. Если при этом кровотечение остановить не удается, следует выполнить резекцию желудка.
