Техника резекции желудка на выключение. Методика операции Finsterer-Bancroft-Plenk.
Если при ревизии подтверждается, что язва неоперабельна, или что резекция может быть слишком опасной для пациента, хирург может выполнить резекцию «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk. В этом случае предварительно следует выполнить стволовую ваготомию. Следует избегать дуоденостомии или пилоротомии. При мобилизации большой кривизны, если она выполняется внутри желудочно-сальниковой дуги, необходимо отступить приблизительно 5 см от привратника, для того чтобы сохранить естественное кровообращение.
Сосудистую аркаду, образованную правым и левым желудочными сосудами, отделяют приблизительно на расстоянии 5 см от привратника со стороны малой кривизны. На рисунке изображена большая дуоденальная язва с пенетрациеи в поджелудочную железу и глубоким изменением стенок кишки, что приводит к значительной деформации верхнего и нисходящего участков двенадцатиперстной кишки. Зажимами ВаЬсоск малую кривизну подтягивают вверх, а большую — вниз. Пунктирной линией показан участок, где по окружности будет рассекаться серозно-мышечный слой антрального отдела желудка. Эта линия расположена приблизительно в 5 см от привратника.
Эластичный зажим наложен выше пунктирной линии, серозно-мышечный слой рассечен, как показано на рисунке. Эластичный зажим используют для предотвращения выхода желудочного содержимого при рассечении слизистой оболочки.
Серозно-мышечный слой удерживают одним или несколькими зажимами Babcock. Слизистую оболочку отделяют вдоль границы подслизистого слоя с помощью ножниц и марлевых тампонов. Этот этап обычно не представляет трудностей.
Иссечение слизистой оболочки антрального отдела желудка следует продлить до привратника и, если возможно, на несколько миллиметров за привратник. Если рассекать серозно-мышечный слой ближе к привратнику, где он становится более тонким, отделение серозно-мышечной оболочки от слизистой затрудняется. Достигнув привратника, слизистая оболочка антрума заметно истончается и становится более тесно связанной с его мышечным слоем, что затрудняет ее отделение.
Завершено рассечение передней и части задней стенки антрума. Слизистая оболочка обеих стенок антрума отделена прямыми ножницами Мауо, чтобы можно было продолжить рассечение задней стенки до привратника. Следует очень осторожно рассекать серозно-мышечный слой во избежание перфорации, особенно вблизи привратника. При этом большое значение имеет тщательный гемостаз, позволяющий предотвратить формирование гематомы, которая может привести к развитию осложнений.
Достигнув привратника, пытаются отделить слизистую оболочку привратника от мышечной еще на несколько миллиметров. На подслизистый слой накладывают кисетный шов, используя тонкую иглу стойкой хлопковой нитью, стараясь не перфорировать слизистую оболочку. Рассекать слизистую оболочку следует до привратника и, если это возможно, немного дальше, чтобы оставить как можно меньше слизистой оболочки привратника.
Кисетный шов слизистой оболочки завязан, и слизистую пересекают сразу выше него. Это следует выполнять на максимально близком расстоянии от кисетного шва.
Завязав кисетный шов слизистой оболочки и обрезав концы шовного материала, на мышечный слой привратника накладывают второй кисетный шов, позволяющий закрыть привратник после погружения слизистой оболочки культи.
Слизистая культи погружена, и кисетный шов, наложенный на мышечный слой привратника, затягивают.
Избыток серозно-мышечного слоя иссекают, оставляя только 2 см его выше привратника. Сохранение большего количества антрального серозно-мышечного слоя способствует образованию «мертвых пространств», которые ведут к возникновению инфекционных осложнений и формированию свища. Как показано на рисунке, кровообращение небольшого остаточного участка антрума сохранено.
Остаточный мышечный слой антрума сшивают узловыми хлопковыми или шелковыми швами таким образом, чтобы обеспечить хорошее сопоставление, избегая оставления «мертвых пространств», как показано на рисунке.
Наложив ряд швов на слизистую оболочку антрума, маленькую серозно-мышечную антральную культю закрывают отдельными хлопковыми или льняными швами, которые по краям захватывают всю толщу стенки. Привратник обозначен овальным пунктиром. Сразу после удовлетворительного закрытия маленькой серозно-мышечной антральной культи выполняют оментопластикухо-рошо васкуляризированным участком сальника. Нормальное кровоснабжение остаточного участка антрума обеспечивается через правую желудочную и правую желудочно-сальниковую артерии, как показано на рисунке. Обеспечение хорошего кровоснабжения антрального участка является важным моментом данной операции.
На схематическом срезе изображена двенадцатиперстная кишка в конце операции с язвой, которая послужила показанием к резекции «на выключение». Слева направо можно видеть большую язву двенадцатиперстной кишки, пенетрирующую в поджелудочную железу, культю слизистой оболочки привратника, закрытую кисетным швом и погруженную в просвет двенадцатиперстной кишки, пилорическую мышцу, закрытую кисетным швом. Виден также мышечный слой передней стенки антрального отдела желудка, сшитый и сопоставленный с задней стенкой, край серозно-мышечного слоя, закрытого сквозными швами, и, наконец, оментопластика. Это операция, при условии соблюдения вышеупомянутых технических деталей, дает хорошие ранние и отдаленные результаты в относительно небольшом количестве случаев, когда есть показания к ее выполнению.
