Анастомоз между культей желудка и тощей кишкой при резекции желудка по Billroth II.
Обе части зажима Finochietto соединены. Верхняя часть захватывает желудок, нижняя —тощую кишку. Тощую кишку проводят впереди поперечной ободочной кишки для формирования желудочно-кишечного соустья. Эластичный зажим накладывают на желудок после эвакуации содержимого, чтобы предотвратить его протекание и загрязнение операционного поля при пересечении желудка. Для создания соустья между желудком и тощей кишкой накладывают три наводящих серозно-мышечных шва. Расстояние между левым и средним наводящими швами определяет длину анастомоза, которая обычно равна 6 см.
Сегмент между средним и правым наводящими швами — это часть желудка, должна быть ушита и, следовательно, не будет частью анастомоза, в соответствии с методикой Hofmeister-Finsterer. Зажимом Babcock захватывают край тощей кишки и отворачивают его книзу, чтобы облегчить наложение заднего ряда серозно-мышечных швов.
Между тремя наводящими швами накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, нити их обрезают прямыми ножницами.
Серозно-мышечный слой задней стенки желудка рассечен скальпелем на 10-12 мм выше двойного зажима Finocietto, обнажая кровеносные сосуды подслизистого слоя, которые затем раздельно лигируют у проксимального края серозно-мышечного слоя. Артериолы подслизистого слоя, несмотря на их малый диаметр, профузно кровоточат при повреждении. Поэтому для профилактики кровотечения из стенки желудка в ближайшем послеоперационном периоде эти сосуды перевязывают. Некоторые хирурги не перевязывают артериолы подслизистого слоя, полагая это излишним, поскольку гемостаз производится непрерывным швом гастроеюноанастомоза.
Автор наблюдал постгастрорезекционное кровотечение у больного, у которого не было произведено раздельное лигирование артериол подслизистого слоя желудка.
Желудок перевернут, чтобы рассечь серозно-мышечный слой передней стенки и перевязать артериолы передней стенки желудка так же, как были перевязаны сосуды задней стенки.
После перевязки артериол подслизистого слоя желудок отсекают прямыми ножницами Мауо, следуя прерывистой линии. Первой пересекают заднюю стенку желудка, а затем — переднюю на всем ее протяжении. Пунктиром показана линия рассечения противобрыжеечного края тощей кишки до среднего наводящего шва.
Желудок пересечен полностью, а тощая кишка рассечена от среднего до левого наводящего шва. Задние края сшивают непрерывным швом с помощью прямой иглы. Многие хирурги накладывают этот непрерывный шов изогнутой иглой. Чаще всего для этого ряда швов используют хромированный кетгут или синтетический рассасывающийся материал. Можно использовать шелк или хлопок.
Непрерывный сквозной шов задних пересеченных краев желудка и тощей кишки завершен, этой же нитью непрерывным обвивным швом ушивают сегмент желудка, который не участвует в формировании анастомотического отверстия.
После ушивания непрерывным швом сегмента желудка, не участвующего в создании анастомоза, этот сегмек погружают, накладывая шов в обратном направлении этой же иглой и нитью с продолжением шва на анастомоз.
Когда двойной шов, закрывающий сегмент желудка, завершен, этой же иглой и нитью формируют гастроэнтеро-анастомоз, с использованием шва Schmieden, который хорошо инвагинирует слизистую желудка и тощей кишки. Шов Schmieden накладывают, проводя иглу от слизистой к серозе, затем переходя на другую сторону и снова вкалывая иглу в слизистую.
Передний сквозной шов завершен. Сняв зажим Finochietto, узловыми швами накладывают серозно-мышечный ряд швов.
Зажим раскрыт, и его можно снять. Некоторые хирурги не пользуются зажимом при выполнении гастроеюностомии. Автор всегда пользуется зажимом, поскольку это позволяет «чисто» повести операцию и поскольку он никогда не наблюдал осложнений из-за применения эластичного зажима.
Серозно-мышечный ряд швов начинают накладывать с сегмента, который не принимает участия в образовании анастомоза. Как показано на рисунке, швы накладывают между серозно-мышечными слоями желудка и тощей кишки, погружая сквозной желудочно-кишечный шов.
Завершается ушивание угла желудка, который будет полностью укрыт серозно-мышечными швами.
Завершено наложение серозно-мышечных швов на сегмент желудка, не участвующий в формировании анастомоза. Этот сегмент простирается до среднего наводящего шва, который подтянут вверх на зажиме. Четыре серозно-мышечных желудочно-тощекишечных шва уже завязаны, пятый скоро будет завязан. Линию серозно-мышечных швов продолжают вправо до наводящего шва, который также удерживают зажимом.
