Показания к операции по Billroth I. Техника резекции желудка по Billroth I.
а. Наименее спорным показанием к операции по Billroth I являются пептические язвы желудка. При язвах желудка резекция как половины, так и 70 % желудка дает хорошие результаты без дополнения ее стволовой ваготомией, за исключением препилорических язв и язв привратника с повышенной желудочной секрецией.
b. При язвах двенадцатиперстной кишки резекция половины или 70 % желудка по Billroth 1 должна сопровождаться стволовой ваготомией. При невозможности выполнения стволовой ваготомии необходимо произвести резекцию 70% желудка по Billroth П. Если же резецируют половину желудка по Billroth П. ее необходимо всегда дополнять стволовой ваготомией.
Техника операции по Billroth I
В предоперационном периоде, если планируется резекция желудка по Billroth I, необходимо провести тщательно обследование двенадцатиперстной кишки и желудка с целью уточнения диагноза и определения возможности выполнения операции по этой методике. Обследование перед операцией по Billroth I должно быть более тщательным, чем перед резекцией желудка по Billroth II.
Чтобы без риска наложить гастродуоденоанастомоз, необходимо чтобы даенадцатиперстная кишка имела здоровые, хорошо васкуляризированные стенки; необходимо также исследовать проходимость просвета нисходящей, нижней горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки. Если при обработке язвы возникает необходимой перевязки желуцочно-даенадцатиперстной артерии, производить резекцию желудка по Billroth I не рекомендуется. Некоторые хирурги утверждают, что резекцию по Billroth I можно выполнить всегда и прибегают к настоящей «хирургической акробатике», подаергая больных серьезному риску. Выполняя операцию по Billroth I, нельзя приносить в жертву объем резекции, но в то же время не должно быть и натяжения швов гастродуоденоанастомоза. Многие технические модификации, рекомендованные в прошлом, в настоящее время не применяются.
Анастомоз между желудком и даенадцатиперстной кишкой следует всегда накладывать «конец в конец» узловыми швами, так чтобы культя желудка оставалась подвижной и эластичной, без развития стриктуры впоследствии.
При резекции по Billroth I всегда необходимо мобилизовать даенадцатиперстную кишку по Vautrin— Kocher, чтобы облегчить создание гастродуоденоанастомоза. Двенадцатиперстную кишку пересекают в 3—4 см от привратника. Не рекомендуется пересекать двенадцатиперстную кишку далее чем в 4 см от привратника, так как она может оказаться недостаточно длинной для создания анастомоза. Не следует пересекать ее и слишком близко к привратнику, чтобы «сэкономить» ткань для анастомоза.
Желудок мобилизуют так же, как и при резекции по Billroth II. У некоторых больных, для того чтобы создать гастродуоденоанастомоз без натяжения, бывает необходимо мобилизовать селезенку, а также перевязать и пересечь короткие желудочные сосуды. Кроме того, культя желудка должна суживаться книзу до диаметра, соответствующего диаметру двенадцатиперстной кишки. Для этого необходимо выполнить резекцию малой кривизны желудка по методике Shoemaker. Эта методика будет детально изложена при описании резекции по поводу кардиальных и субкардиальных язв.
Желудок и двенадцатиперстная кишка мобилизованы по методике, описанной в разделе «Резекция желудка по Billroth I». А. Большая кривизна освобождена кверху до вторых коротких сосудов, для того чтобы резецировать достаточную часть желудка. Часть малой кривизны удалена, чтобы уменьшить диаметр культи желудка. Слизистая малой кривизны желудка ушита узловыми швами хромированным кетгутом 2-0. Желудок захвачен верхней частью двойного зажима Finochietto. В. Малую кривизну желудка перитонизируют узловыми серозно-мышечными хлопковыми швами.
Двенадцатиперстная кишка адекватно мобилизована по Vautrin-Kocher и захвачена нижней частью двойного зажима Finochietto. Ее подшивают к культе желудка двухрядными узловыми швами. Сначала накладывают задний ряд серозно-мышечных хлопковых или шелковых швов. Задний и передний пересеченные края ушивают в таком же порядке хромированным кетгутом 2-0 узловыми швами. Затем шелком или хлопком накладывают передний ряд серозно-мышечных швов. В. Гастродуоденоанастомоз сформирован без натяжения.
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1, Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly
