Резекция желудка на выключение по Finsterer-Bancroft-Plenk. История резекции желудка на выключение.
В 1895 году австриец Anton von Eiselsberg предложил использовать при неоперабельных опухолях пилородуоденальной зоны паллиативную операцию, которая состояла из рассечения желудка выше опухоли, закрытия дистального сегмента желудка и наложения анастомоза между проксимальным участком желудка и тощей кишкой. У двоих из 18 пациентов, оперированных von Eiselsberg по этой методике, за опухоли были ошибочно приняты дуоденальные язвы. В 1910 г. von Eiselsberg расширил показания к этой операции пациентам с неоперабельными или очень опасными дуоденальными язвами, выдвинув концепцию «выключения» антрального отдела желудка. В 1925 г. австралиец Devine предложил аналогичную технику с «выключением» антрума. Впоследствии было доказано, что применение предложенной техники с «выключением» антрума, включая и рассечение желудка, очень часто осложняется развитием изъязвления анастомоза.
С целью предупреждения этого серьезного осложнения при «труднодоступных» язвах некоторые хирурги выполняли пересечение желудка с «выключением» антрального отдела в два этапа. Первым этапом они выполняли «выключение» антрального отдела, чтобы создать условия для регресса воспалительного процесса, и затем — вторым этапом в пределах 45 дней после первой операции производили резекцию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предотвращая, таким образом, возникновение частого осложнения — язвы анастомоза.
Опыты Edkins, проводимые с 1905 по 1908 гг., показали значимость влияния гормональной секреции антрального отдела на секрецию соляной кислоты и пепсина в дне желудка.
В 1918 г. Hans Finsterer из Австрии с целью уменьшения секреции соляной кислоты и пепсина предложил дополнить простое пересечение желудка его резекцией. Позже Finsterer предложил дополнить резекцию желудка иссечением слизистой оболочки антрального отдела, устанавливая, таким образом, уже принятую концепцию резекции желудка с «выключением» антрального отдела, а не пересечения желудка с «выключением», как было предложено von Eiselsberg и Devine. Кроме того, Finsterer поддерживал необходимость резекции слизистой оболочки антрального отдела, которая является стимулятором секреции пепсина и соляной кислоты и является причиной развития язв анастомоза. В 1932 г. Bancroft из Соединенных Штатов модифицировал операцию Devine и von Eiselsberg, очень похожую на операцию Finsterer, добавив несколько очень интересных технических деталей при удалении слизистой оболочки антрального отдела. В 1936 г. Plenk из Германии также представил некоторые технические модификации для более безопасного закрытия серозно-мышечной культи антрального отдела желудка.
Резекция желудка «на выключение» по Finsterer известна также под названием резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk из-за модификаций, предложенных двумя последними хирургами. В некоторых публикациях эту операцию описывают как резекцию по Bancroft или Bancroft-Plenk «на выключение» без упоминания Finsterer, что искажает историческую действительность. В 1930 г. Finsterer был приглашен в США, чтобы возглавить конференции по желудочной хирургии и провести несколько показательных операций в американских хирургических центрах. С его опытом проведения более чем 5000 резекций желудка, он, наряду с Eugene Polya из Венгрии, способствовал широкому внедрению операции резекции желудка в США.
Показания к резекции желудка «на выключение» возникают не часто, но важным является хорошее знание техники ее проведения, так как эта операция может сохранить жизнь пациенту даже при очень активных дуоденальных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, окруженных плотными спайками, а также при крайне трудном доступе с очень рыхлой двенадцатиперстной кишкой. Без сомнения, с приобретением опыта операций на двенадцатиперстной кишке количество неоперабельных или «трудных» язв уменьшается. Доказано, что резекция «на выключение» дает лучшие результаты, чем стволовая ваготомия с пилоропластикой или гастроеюностомия с проксимальной желудочной ваготомией.
Важно принять решение о выполнении резекции «на выключение» до мобилизации антрального отдела, желудка, так как кровоснабжение этого участка должно быть сохранено. С другой стороны, до решения о выполнении резекции «на выключение» хирург должен убедиться, что дуоденотомия для ревизиидвенадцатиперстной кишки или проведения гемостаза в кровоточащей язве ранее не выполнялась. Пилоротомию выполнять не следует. Противопоказанием к резекции «на выключение» является наличие язв двенадцатиперстной кишки со стенозированием или активным кровотечением.
Осложнения, которые обычно упоминаются как недостатки этой операции, в действительности являются следствием слабого владения ее техникой. Причиной частого расхождения культи, часто сопутствовавшего этой операции, считалась слабая способность мышечного слоя антрального отдела к заживлению и образованию надежного рубца. На самом же деле мышечные стенки антрального отдела очень хорошо заживают при правильном их сопоставлении с корректно наложенными швами, без оставления «мертвых пространств». Важным также является проведение адекватного гемостаза, чтобы предотвратить формирование гематом в стенках антрального отдела желудка. К недостаткам резекции желудка «на выключение» относят также возникновение язв анастомоза из-за неполного удаления слизистой оболочки антрального отдела желудка. Это осложнение также может явиться результатом технической ошибки, так как слизистая оболочка антрального отдела желудка должна быть полностью удалена до привратника, что всегда выполнимо. Если маленький участок слизистой оболочки пилорического отдела все же остался, его нейтрализуют стволовой ваготомией, которую следует производить во всех случаях резекции «на выключение» до начала резекции. Правильно выполненная резекция «на выключение» дает не больше осложнений, чем классическая резекция при дуоденальной язве. Makkas и Marangos, в 1949 году (П), сообщали о 2,1% смертности и о95% хороших результатов у 415 больных, которым была произведена резекция желудка «на выключение».
