Закрытие культи двенадцатиперстной кишки у пациентов с язвой или раком желудка обычно не представляет трудностей и редко осложняется при правильном техническом исполнении. Совершенно иная ситуация наблюдается у пациентов с дуоденальной язвой, особенно при больших размерах язвы и ее пенетрации в поджелудочную железу; в результате хронического изъязвления стенки кишки становятся отечными и хрупкими со значительными фиброзными наложениями.
Эта фиброзная ретракция приводит к опасному приближению язвы к большому дуоденальному сосочку, а также главному и добавочному протокам поджелудочной железы. Иногда в воспалительный процесс вокруг язвы могут вовлекаться общий желчный проток и общая печеночная артерия. Фиброз и фиброзная ретракция могут приводить к значительным нарушениям анатомических соотношений, что требует принятия всевозможных мер предосторожности для предотвращения осложнений, иногда очень серьезных.
Перед принятием решения о выполнении резекции желудка хирург должен провести тщательную ревизию двенадцатиперстной кишки, чтобы определить хирургические возможности во время операции. При ревизии необходимо выяснить размер и локализацию язвы, наличие пенетрации в поджелудочную железу, расстояние между язвой и привратником, степень вовлеченности в процесс поджелудочной железы, близость язвы к общему желчному протоку и фатерову сосочку.
Важно также убедиться в интактности и податливости передней стенки двенадцатиперстной кишки, так как большинство методик по созданию культи двенадцатиперстной кишки основаны на использовании ее передней стенки. Для улучшения условий осмотра двенадцатиперстной кишки можно мобилизовать ее по Vautrin—Kocher, приподнимая в более поверхностную позицию. Если неизвестно, как располагается язва по отношению к общему желчному протоку, рекомендуется выполнить поперечную холедохотомию и провести тонкий билиарный зонд, чтобы установить ход общего желчного протока и локализацию фатерова сосочка.
Некоторые хирурги опасаются выполнять поперечную холедохотомию на общем желчном протоке нормального диаметра из-за боязни возникновения послеоперационной стриктуры. Хотя и существуют данные о развитии послеоперационной стриктуры в некоторых случаях после продольной холедохотомии, не доказано, что стриктура может развиться в результате поперечной холедохотомии. Холедохотомию всегда следует завершать введением Т-образного дренажа. Введение Т-образного дренажа способствует лучшему заживлению культи двенадцатиперстной кишки за счет снижения внутриполостного давления.
Ревизия двенадцатиперстной кишки имеет огромное значение для выбора хирургической тактики. Однако ее результаты не всегда имеют однозначную трактовку.
Если при ревизии двенадцатиперстной кишки выясняется, что язва нерезектабельна или ее резекция сопряжена с высоким риском, хирург должен избрать технику операции, при которой не нужно выполнять резекцию пораженной двенадцатиперстной кишки. В такой ситуации многие хирурги ограничиваются стволовой ваготомией и обеспечением оттока желудочного содержимого, выполняя либо пилоропластику, либо гастроеюностомию. Иногда пилоропластика невыполнима из-за отека и фиброза привратника или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях можно выполнить гастроеюностомию или гастродуоденостомию по Jaboulay.
Пациентам с нерезектабельной или сопряженной с высоким риском дуоденальной язвой автор предпочитает выполнять резекцию желудка на «выключение», дополняя ее стволовой ваготомией. Резекция желудка на «выключение» при грамотном выполнении дает хорошие результаты. Принимая решение о выполнении этой операции, хирург должен убедиться в достаточном кровоснабжении антрального отдела желудка и в том, что дуоденотомия или пилоропластика ранее не производились.
После ревизии двенадцатиперстной кишки хирург оказывается в одной из трех ситуаций:
1. Хирург осознает нерезектабельность язвы двенадцатиперстной кишки или высокий риск выполнения резекции и принимает решение о минимальном объеме операции.
2. Хирург предвидит сложность закрытия двенадцатиперстной кишки, но считает это выполнимым с использованием одной из методик, разработанных для «трудной» двенадцатиперстной кишки.
3. Хирург уверен, что закрытие культи двенадцатиперстной кишки не представит трудностей, но входе операции, когда изменять план операции уже поздно, убеждается в обратном. В этом случае конечный результат будет зависеть от опыта хирурга и возможности разрешить возникшую сложную проблему.
У некоторых пациентов измененная двенадцатиперстная кишка сильно подтянута и окутана фиброзной тканью, в результате чего создается впечатление «очень трудной» для хирургического лечения двенадцатиперстной кишки. Однако после удаления фиброзного окутывания может оказаться, что под внешней сложностью скрывается легко поддающаяся операции двенадцатиперстная кишка.
Далее мы приведем описание некоторых методик, разработанных для применения на «трудной» двенадцатиперстной кишке.
У некоторых пациентов, как в изображенном на рисунке примере, двенадцатиперстная кишка полностью окутана слоями фиброзной ткани, что производит впечатление очень «трудной» для создания культи двенадцатиперстной кишки. Однако после разделения ножницами покрывающих кишку фиброзных мембран становится очевидным, что стенки кишки интактны, несмотря на наличие каллезнои язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки вблизи привратника. В данном случае без каких-либо затруднений были выполнены резекция желудка по Billroth II и закрытие двенадцатиперстной кишки.
