Техника резекции желудка по Billroth II. Впередиободочный анастомоз.
Чаще всего используют верхний срединный (ксифоумбиликальный) разрез. Перед ревизией органов брюшной полости следует убедиться в отсутствии спаек большого сальника с селезенкой. Эти спайки нужно рассечь между зажимами до подтягивания в рану желудка, большого сальника или поперечной ободочной кишки во избежание разрыва капсулы селезенки. Остальные органы брюшной полости обследуют после детального изучения желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок полностью обследуют визуально и пальпаторно, включая переднюю и заднюю стенки, обе кривизны, кардию и привратник. Для проведения ревизии задней стенки желудка надо рассечь желудочно-ободочную связку ниже желудочно-сальниковых аркад и, войдя в малую сальниковую сумку, осмотреть и ощупать заднюю стенку желудка. Этот прием позволяет хирургу найти и пропальпировать переднюю поверхность поджелудочной железы, где можно случайно обнаружить признаки хронического панкреатита, псевдокисты. рака поджелудочной железы и т.д. Затем осматривают обе кривизны желудка, кардию и привратник.
Чаще всего язвы желудка располагаются в дистальной и средней трети малой кривизны; с меньшей частотой язвы наблюдаются в субкардиальной области, на передней и задней стенках, большой кривизне, вдне желудка. Язвы могут быть каллезными и пенетрируюшими в поджелудочную железу, нижнюю поверхность печени или заднюю стенку брюшной полости. Отсутствие малигнизации в язве желудка обычно устанавливают до операции с помощью гастроскопии с многократными биопсиями и соскобами. Если сохраняются сомнения в доброкачественной природе язвы желудка, для уточнения диагноза необходимо выполнить гастротомию с забором нескольких биоптатов. При злокачественной язве возможно подтекание желудочного содержимого, содержащего опухолевые клетки, что может привести к обсеменению брюшины. Чтобы этого не случилось, автор выполняет биопсию следующим образом: на передней стенке желудка напротив язвы накладывают кисетный шов, в центре делают маленький разрез, через который вводят освещающий холодным светом аппарат.
Кисетный шов над ним затягивают, находят язву, берут необходимый для гистологического исследования биоптат. Эта методика предотвращает протекание желудочного содержимого с возможными последствиями.
Больным, оперируемым по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, должно быть проведено тщательной обследование двенадцатиперстной кишки с целью выявления пенетрации в поджелудочную железу, гигантской дуоденальной язвы (более 2 см в диаметре), постбульбарной язвы, рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки или близкого соседства язвы с главным или добавочным панкреатическими протоками, желчным протоком, с печеночной артерией и/или воротной веной. Необходимо выяснить, существует ли возможность надежного ушивания двенадцатиперстной кишки или необходимо закрывать ее по Vissen либо Strauss. Для этих методик переднебоковая стенка двенадцатиперстной кишки должна быть внешне неизмененной, пластичной, не утолщенной и не инфильтрированной. Если после тщательного обследования двенадцатиперстной кишки ее надежное закрытие не представляется возможным, следует выполнить стволовую ваготомию с дренирующей операцией или, как предпочитает автор, резекцию «на выключение» по Finsterer- Bancroft— Plenk.
После принятия решения о выполнении резекции желудка по Billroth II второй ассистент захватывает желудок правой рукой, а левой слегка натягивает поперечную ободочную кишку и желудочно-ободочную связку в противоположном направлении, чтобы видеть большую кривизну желудка и желудочно-сальниковые сосудистые аркады с их коллатеральными желудочными ветвями. Мобилизацию большой кривизны желудка начинают в средней ее трети, где обычно нет сращения брыжейки поперечной ободочной кишки сжелудочно-ободочной связкой. Автор освобождает большую кривизну желудка с внутренней стороны желудочно-сальниковой сосудистой аркады, а не с внешней стороны, как делают многие хирурги, чтобы сэкономить время. Для перевязки коллатеральных ветвей желудочно-сальниковой аркады хирург проводит изогнутый зажим вокруг сосудистой веточки. Первый ассистент вкладывает в зажим конец хлопковой или шелковой нити. Хирург захватывает нить левой рукой и умеренно ее натягивает, чтобы облегчить проведение второго зажима, которым берут вторую нить и проводят ее вокруг сосудистой веточки.
Хирург потягивает за правую нить левой рукой, а правой рукой проводит зажим, чтобы захватить другую нить. Проведя обе нити, их завязывают вокруг сосудистой веточки. При этом лигатуру, которую хирург держит левой рукой, он завязывает у большой кривизны желудка. Вторую нить первый ассистент завязывает у желудочно-сальниковой сосудистой аркады. Обе нити завязывают синхронно. Оставшуюся часть большой кривизны освобождают таким же образом. При мобилизации большой кривизны таким способом нет необходимости накладывать лигатуры снаружи от сосудистой аркады, что значительно сокращает время операции. Хотя частичный или полный некроз сальника после перевязки ветвей аркады на внешней ее стороне наблюдается редко, эта возможность все же существует. Большую кривизну освобождают проксимально. При резекции 70% желудка большую кривизну пересекают на уровне первых коротких сосудов. Если же планируется резекция половины желудка, большую кривизну пересекают на месте слияния левой и правой желудочно-сальниковых артерий.
Если резекцию половины желудка выполняют по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, ее необходимо дополнить стволовой ваготомией, и делают это до мобилизации желудка.
После освобождения большой кривизны желудка проксимально до выбранного уровня мобилизацию продолжают дистально по направлению к привратнику таким же образом. Второй ассистент продолжает удерживать желудок и желудочно-ободочную связку, как описывалось ранее. При мобилизации большой кривизны у антрального отдела желудка часто обнаруживают, что желудочно-ободочная связка сращена с его задней стенкой, а иногда и с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Во время мобилизации большой кривизны необходимо очень тщательно разделять обе эти структуры, чтобы избежать возможной случайной ошибки, а именно— перевязки средней ободочной артерии, которая может быть принята за правую желудочно-сальниковую артерию. При перевязке средней ободочной артерии не обязательно наступит гангрена поперечной ободочной кишки. Если артерия оказалась перевязанной, хирург должен продолжить операцию, наблюдая за состоянием поперечной ободочной кишки. Если замечены какие-либо изменения со стороны кишки, надо выполнить ее резекцию.
Мобилизацию большой кривизны желудка производят вдистальном направлении, включая нижний край верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и перевязывая правые желудочно-сальниковые артерию и вену. Заднюю стенку верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки выделяют, обнажая несколько коротких сосудов, которые идутотжелудочно-двенадцатиперстной артерии к двенадцатиперстной кишке и должны быть перевязаны отдельно.
Большая кривизна желудка мобилизована на необходимом протяжении. Мобилизованы также нижний край и задняя стенка верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Следующем шагом будет перевязка правой желудочной артерии и сопровождающей ее вены. Для этого это край антрального отдела желудка захватывают треугольным зажимом Duval. Первый ассистент подтягивает его кверху и влево, в то время как хирург проводит свою левую руку через «вялую» часть желудочно-печеночной связки, чтобы ощутить натяжение сегмента этой связки, содержащего правые желудочные сосуды.
Хирург подтягивает антральный отдел и малую кривизну желудка кверху и влево, демонстрируя правы желудочные сосуды, и начинает их перевязку, правой рукой проводя изогнутый зажим.
Хлопковая или шелковая нить проведена и удерживается первым ассистентом, пока хирург проводит второй изогнутый зажим, в который будет вложена такая же нить. Затем ассистент завязывает обе нити, оставляя между ними достаточно места, чтобы хирург мог пересечь сосуды ножницами, как показано на вставке.
После выделения большой кривизны желудка и верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и перевязки правых желудочных сосудов двенадцатиперстную кишку необходимо пересечь и ушить. Если в двенадцатиперстной кишке нет значительных патологических изменений, ее выделение и ушивание не представляют трудностей. Существует множество вариантов ушивания двенадцатиперстной кишки, применяемых по соответствующим показаниям. Мы опишем лишь некоторые из них, которые используются при отсутствии в двенадцатиперстной кишке серьезных патологических изменений. Выделение и закрытие двенадцатиперстной кишки в трудных случаях будет описано позднее. Методика, изображенная на рисунке, используется автором на протяжении многих лет с хорошими результатами. Двенадцатиперстную кишку захватывают двумя зажимами Babcock. Выше зажимов Babcock поперек двенадцатиперстной кишки накладывают зажим, предложенный автором и действующий по тому же принципу, что и зажим Babcock. Через зажим, как показано на рисунке, проводят прямую иглу с шелковой или хлопковой нитью. Можно использовать хромированный кетгут или рассасывающиеся синтетические нити.
Зажим удален. Зажимом Реап захватывают иглу, чтобы удалить ее из двенадцатиперстной.
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1, Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly
