Операция Nissen. Закрытие двенадцатиперстной кишки по Nissen'у.
Необходимым условием для закрытия «трудной» двенадцатиперстной кишки является нормальное состояние передней стенки двенадцатиперстной кишки без признаков отека или фиброза. Операция Nissen представляет собой простой и эффективный способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки, расположенной на задней стенке и пенетрирующеи в поджелудочную железу.
На рисунке изображено ложе язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрациеи в поджелудочную железу. Первый шов (первого ряда узловых швов) накладывают шелковым, хлопковым или другим нерассасывающимся материалом. Как показано на рисунке, с одной стороны шов захватывает свободный край двенадцатиперстной кишки (передняя стенка), а с другой стороны — нижний край язвы. В. На этом рисунке показано несколько швов, наложенных, как описано выше (пункт А).
Схематичный разрез панкреатодуоденальнои зоны для более детальной иллюстрации операции Nissen. А. На рисунке изображен первый ряд швов, соединяющий свободный край передней дуоденальной стенки с нижним краем пенетрирующеи язвы. Если добавочный панкреатический проток открывается в ложе язвы, этот ряд швов накладывать не следует (см. рис. ниже). На рисунке также изображены второй ряд швов между передней дуоденальной стенкой и верхним краем язвы, и первый шов третьего ряда (не затянут), включающий, с одной стороны, переднюю дуоденальную стенку, а с другой стороны, капсулу поджелудочной железы с участком ее паренхимы.
В. На этом схематическом разрезе также представлены три ряда швов, описанных в пункте А. Здесь добавочный панкреатический проток (Santorini) открывается в ложе язвы и первый ряд швов не может быть наложен. Если шов наложен, в образовавшуюся полость следует вставить тонкую резиновую трубку с несколькими отверстиями со стороны ложа язвы, через которые будет осуществляться отток панкреатического секрета из добавочнго протока в полость двенадцатиперстной кишки. Эту трубку двумя хлопковыми швами фиксируют к дуоденальной стенке и одним или более хлопковыми швами —к слизистой двенадцатиперстной кишки.
Катетеризационная дуоденостомия
Оперируя на «трудной» двенадцатиперстной кишке, послеоперационную катастрофу можно предотвратить, установив интрадуоденальный катетер. Основной целью катетеризационной дуоденостомии является интрадуоденальная декомпрессия. Катетеризационная дуоденостомия используется многими хирургами с 1933 года и нашла значительную поддержку в работах Welch и Rodkey в 1954 году.
Резиновый катетер 16F установлен в просвет двенадцатиперстной кишки до уровня средней трети ее нисходящей части. Культя двенадцатиперстной кишки закрыта отдельными хлопковыми или шелковыми швами, для контроля герметичности проведен гидравлический тест. Катетер выводят через небольшой разрез и прочно фиксируют к коже во избежание случайного выдергивания пациентом.
А. Культю двенадцатиперстной кишки можно закрыть также кисетным швом (используют хлопок или шелк) В Катетер и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки окутывают большим сальником для лучшей защиты дуоденостомы. С. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки и катетер почти полностью обернуты сальником Верхний участок сальниковой обертки фиксирован несколькими швами к париетальной брюшине вокруг катетера и ниже- к двенадцатиперстной кишке для предотвращения разворачивания сальника и нарушения его защитной функции. Катетер выведен через небольшой разрез и надежно фиксирован к коже. До ушивания разреза брюшную полость необходимо дренировать двумя дренажами Penrose, установленными в подпеченочном пространстве и выведенными из брюшной полости через небольшие разрезы.
Операция Alfred Strauss
Операция Alfred Strauss очень эффективна дуоденальных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, но ее следует выполнять с высокой технической точностью и осторожностью во избежанпе развития серьезных осложнений.
Проведена ревизия двенадцатиперстной кишки, при которой обнаружена большая дуоденальная язва, пенетрирующая в поджелудочную железу. Решено оперировать по Strauss. Преимуществом этой техники является выполнение разреза справа налево, а не слева направо, что позволяет сохранить несколько миллиметров задней стенки двенадцатиперстной кишки ниже язвы, а это, в свою очередь, облегчает процесс закрытия двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Vautrin-Kocher. С помощью поперечной холедохостомии и проведения билиарного зонда установлены расположение фатерова сосочка и ход общего желчного протока. Введение зонда в проток дает возможность определить расположение протока относительно язвы.
С помощью зажима Babcock двенадцатиперстную кишку подтягивают вверх; одновременно двумя другими зажимами Babcock выполняют тракцию двенадцатиперстной кишки вправо. Указательным и средним пальцами левой руки позади двенадцатиперстной кишки и расположенным напротив большим пальцем хирург пальпаторно находит нижний край язвы и проводит изогнутый зажим Billroth тотчас ниже язвы от передней к задней поверхности, как изображено на рисунке.
А. Производят тракцию вверх за резиновый катетер. Пунктирной линией показан уровень предстоящего рассечения двенадцатиперстной кишки. Линия имеет косое направление для сохранения максимально большого участка передней дуоденальной стенки. Эта стенка должна быть неизмененной, для того чтобы можно было подшить ее к очень короткой задней стенке. В. Культя двенадцатиперстной кишки отсечена и закрыта узловыми швами без особых затруднений. Верхний сегмент двенадцатиперстной кишки ножницами отделяют от краев язвы; пенетрирующии участок остается интактным. Так как он находится вне зоны воздействия желудочной секреции, заживление наступает быстро.
На схематичном разрезе панкреатодуоденальной зоны показана язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, и ее взаиморасположение с общим желчным протоком, а также главным и добавочным протоками поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка отсечена в косом направлении непосредственно под нижним краем язвы.
Чтобы продолжить резекцию желудка, проксимальный сегмент двенадцатиперстной кишки прикрывают салфеткой и удерживают большим треугольным зажимом Duval. Билиарный зонд замещают тонкой трубкой с коротким Т-образным окончанием и ушивают поперечный холедохостомическии разрез хромированным кетгутом 3-0. Закрытие поперечного холедохотомического отверстия не приводит к развитию стриктуры общего желчного протока.
