Операции у детей при туберкулезе. Операции при туберкуломах у детей
Большие оперативные трудности встречаются при цирротических процессах верхней доли, всего легкого из-за прочных сращений и имеющихся выраженных смещений сердца, трахеи, пищевода и «захода» здорового легкого через верхнее переднее средостение.
Обычно у детей с циррозно-бронхоэктатическими изменениями, как осложнением первичного комплекса, наблюдается развитие плотной соединительной ткани в корне легкого и вокруг бронхососудистой ножки доли, что затрудняет выделение элементов корня и часто возникает угроза их повреждения.
У детей младшего возраста из-за малых разменов плевральной полости и выраженного смещения органов средостения, прикорневого фиброза и больших петрифицированных лимфоузлов не всегда можно пользоваться сшивающими аппаратами. Даже УКЛ-40 трудно бывает подвести под корень легкого или долевой бронх. У таких больных приходится применять только раздельную обработку элементов корня вручную с удалением измененных узлов. Наиболее удобным при этом является заднебоковой оперативный доступ.
Еще довольно часто приходится оперировать детей по поводу туберкулем легких (казеом, по Л. К. Ботунту)— 90 из 392 операций. У половины наших больных казеом а образовалась при осложненном течении первичного комплекса, несмотря на длительную химиотерапию. Ограниченный характер процесса чаще всего периферичное расположение казеом позволяет у большинства применить экономные резекции легкого с помощью УКЛ-60 и УКЛ-40 (краевые и клиновидные резекции).
У восьми больных при подплеврально локализованной инкапсулированной казеоме произведено вылущивание ее с послойным ушиванием «ложа». В функциональном отношении такая методика лучше, чем атипичная резекция с УКЛ, когда с казеомой удаляется и часть не пораженной легочной ткани, однако она более сложная, кропотливая. У части детей одновременно с резекцией легкого удалены и казеозные бронхопульмональные и прикорневые лимфатические узлы.
Операции при казеомах прошли без тяжелых осложнений и оказались высокоэффективным вмешательством. Многие дети через 1 — 1,5 месяца начали школьные занятия в санатории.
Самым частым осложнением после операций на легких у детей явился ателектаз — у 12,2% оперированных. Возникновение его, преимущественно у детей младшего возраста, связано с узостью бронхов и частым бронхоспазмом, обильной секрецией слизи и недостаточным откашливанием мокроты.
Лечение ателектаза требует большого и кропотливого внимания к детям, часто приходится применять бронхоскопию под наркозом, внутритрахеальное введение протеолитических ферментов и антибиотиков. Исход ателектаза у всех наших больных был благоприятным.
Особый интерес представляет вопрос о применении операций у детей при казеозном поражении внутригрудных лимфатических узлов. Казеозно измененные узлы, с нередко сохраняющимися в них на протяжении многих лет вирулентными микобактериями туберкулеза, служат источником постоянной интоксикации, сенсибилизации организма. Кроме того, увеличенные узлы при прогрессировании воспаления не только являются причиной компрессионных ателектазов сегментов и долей легкого, но и бронхоперфораций с возникновением необратимого легочного процесса.
Так, ретроспективно на основании изучения опыта хирургического лечения 50 детей с осложненным течением туберкулезного бронхоаденита, мы можем утверждать, что у 22 из них своевременное удаление увеличенных казеозпо-иекротических узлов могло бы предотвратить развитие цирроза с бронхоэктазами, потребовавших резекции легкого. Поэтому с 1957 г. начали применять изолированное удаление больших казеозных лимфоузлов, без резекции легочной ткани, как самостоятельное вмешательство. К концу 1973 г. мы располагаем данными о 90 операциях лимфоганглиоэктомии (нодэктомии), произведенных детям в возрасте от 3-х до 16 лет.
