У больных со склонностью к гипеэкоагуляции и вообще у лиц старше 40 лет для профилактики тромбозов и эмболии, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, необходимо на протяжении недели вводить умеренные дозы гепарина. При начинающемся отеке легкого еще до появления четких клинических симптомов отека, помимо сердечных гликозидов, шире использовать гипотензивные свойства ганглиоблокаторов.
У многих больных с компрометацией функции печени, кроме применения комплекса гепатотропных средств, после операции ежедневно переливать от 100 до 200 мл нативной плазмы. При инфицировании полости плевры, и тем более после плевропульмонэктомий, задерживать дренажи до 4 суток, в дальнейшем на протяжении 10—14 дней применять «сухой режим» ведения полости плевры и ее санацию по методу в «две иглы» или другим способом и т. п.
Ретроспективно рассматривая тактику ведения и лечения больных, умерших после пульмонэктомий, мы обнаружили немало досадных собственных упущений, как правило, связанных с пассивным ведением послеоперационного периода и глубоко убеждены в том, что своевременное превентивное применение довольно простых мер могло бы снизить послеоперационную летальность в 2—3 раза.
Обсуждая вопросы активного ведения послеоперационного периода, нелья не остановиться на ряде повторных операций после пульмонэктомий. Показания к ним обычно носят абсолютный характер. Это прежде всего реторакотомии по поводу гемоторакса, срочные повторные операции при первичной несостоятельности культи бронха, иссечение и перешивание раны грудной стенки при расхождении послеоперационных швов и т. и.
Промедление с этими повторными операциями обычно чревато развитием тяжелых послеоперационных эмпием плевры и формированием бронхо-плевральных и плевро-торакальных свищей. При этом мы хотели бы подчеркнуть, что повторные операции, производимые в ближайшем послеоперационном периоде, не должны сопровождаться получением предварительного согласия больного. В этих случаях поводом к ним служит необходимость в срочной коррекции дефектов или осложнений первичной операции и продолжает в широком плане действовать ранее полученное согласие больного на операцию вообще.
Хирургическое лечение туберкулеза легких
В настоящее время среди показаний для хирургического лечения детей превалируют осложнения первичного туберкулезного комплекса и бронхоаденита — сегментарные и долевые пневмосклерозы и циррозы с бронхоэктазами. Так, в институте и детском тубсанатории им. Горького, с 1956 г., из 392 операций, произведенных за последние годы, 147 выполнены при метатуберкулезных процессах. Выяснено, что из-за недостаточного бронхологического обследования детей в областных учреждениях, указанную патологию выявляют с опозданием. Большинство таких детей длительно лечится с диагнозом «остаточные изменения первичного комплекса», «остаточные явления плеврита».
Возникшие односторонние необратимые изменения в виде цирроза доли и сегментов с проявлениями признаков хронического неспецифического воспаления, с повторяющимися обострениями, служат прямым показанием к хирургическому лечению. Опыт подтверждает, что консервативная терапия у таких больных ведет лишь к потере времени, нередко потом поражаются соседние участки легкого и в дальнейшем приходится увеличивать объем вмешательства.
Среди цирротических поражений сегментов и долей легкого как исход активного в прошлом туберкулеза (чаще казеознонекротического бронхоаденита, реже — первичного комплекса) особое место занимает так называемый «среднедолезой синдром». Мы оперировали 70 детей с изолированным поражением средней доли, главным образом с бронхоэктазами мешотчатого и смешанного характера. Определявшиеся рентгенологически и во время операции увеличенные петрифицированные и казоезные лимфатические узлы, расположенные у бронхососудистой ножки, иногда сдавливающие стенку бронха, у места отхождения его от промежуточного бронха, свидетельствовали о том, что они были причиной вторичного воспалительного процесса и гибели средней доли в функциональном отношении. У трех больных обнаружен бронхолитиаз, закупорка камнем среднедолевого бронха привела к нагноительному процессу в доле легкого.
Следует отметить, что при поражениях средней доли особенно часто ставят ошибочно диагноз междолевого плеврита, гипердиагностика которого продолжает оставаться прежней, несмотря на отличительные рентгенологические признаки. Боковая рентгенография грудной клетки, снимок в лордотическом положении, бронхоскопия и бронхография, в отдельных случаях томография, позволяют обнаружить процесс в средней доле и решить вопрос о хирургическом вмешательстве.
Из 70 оперированных детей, которым с переднего доступа удалена пораженная средняя доля, а у части больных одновременно и близлежащие казеозные лимфоузлы, клинический эффект достигнут у 69.
