Лимфоганглиоэктомии при туберкулезе. Нодэктомии при туберкулезе
На основании изучения литературы и обобщения своего опыта считаем целесообразным разделить показания к ганглиоэктомии на абсолютные и относительные. Такое деление показаний связано с зависимостью течения заболевания от результатов химиотерапии и неодинаковой потенциальной возможностью различных осложнений, определяющих риск операции. Абсолютные показания возникают после неэффективного лечения туберкулостатическими препаратами у больных с выраженной активностью специфического процесса при продолжающемся увеличении узлов и при функциональных нарушениях от сдавления прилежащих к казеозным узлам органов или перехода воспаления на них.
Относительными показаниями к операции служат одно- или двусторонние изолированные казеозные узлы диаметром более 2 см без признаков динамики в сторону их уменьшения, при проявлениях тубинтоксикации, несмотря на длительную химиотерапию. Лимфоганглиоэктомия противопоказана при двустороннем распространенном поражении внутригрудных лимфатических узлов. Экстренных показаний к операции в нашей клинической практике не возникало, но они описаны в литературе как казуистика (А. А. Эртли и А. Т. Слончак, 1966; М. М. Шмелев, 1969, и др.).
Диагностика казеозного поражения внутригрудных лимфатических узлов основана на рентгенологическом исследовании и в большинстве случаев не представляет затруднений, особенно при признаках начинающегося обызвествления. Однако возможны и ошибки, у нас они были допущены при локализации узлов в межреберье и на перикарде. Из 10 таких больных 7 оперировано с предварительным диагнозом туберкуломы легкого.
У большинства оперированных имел место односторонний изолированный туберкулез одного или группы внутригрудных лимфатических узлов без изменений легочной ткани, чаще всего воспалению подвергались правосторонние верхние трахеобронхиальные и бронхопульмональные узлы. Оперативный доступ применяли в основном задне-боковой, из него наиболее удобно удалять узлы, которые чаще всего расположены ближе к задней поверхности трахеи и корня легкого.
При прочных сращениях узла с трахеей, крупными сосудами у части больных, чтобы избежать осложнений, операцию закончили вскрытием капсулы узла с выскабливанием казеозной массы. У этих больных капсула узла иссекалась максимально, оставшаяся ее часть припудривалась антибиотиками, а в последнее время на ложе узла фиксируем еще и лоскут оксицеллюлозы, импрегнированной тубазидом, для прекращения кровоточивости и профилактики нагноения. У 16 человек операция нодэктомиисочеталась с плоскостной резекцией легочной ткани по поводу крупного очага Гона, группы очагов Симона, участков пневмосклероза.
Макроскопически все удаленные узлы были увеличены в размерах (от 2 до 8 см в диаметре) и содержали казеоз жидкой или замазкообразной консистенции. В нем при использовании различных методов возбудитель туберкулеза обнаружен только у 25,3% больных. По-видимому под влиянием длительного лечения химиопрепаратами (от года до 2 лет) патогенность возбудителя настолько уменьшилась, что имевшее место инфицирование казеозным содержимым узлов плевральной полости в трех случаях, при которых методом бактериоскопии выявлены микобактерии туберкулеза, не вызвало осложнений в послеоперационном периоде. У 74,7% больных казеоз лимфоузлов оказался стерильным.
Наряду с изучением концентрации тубазида, рифампицина и стрептомицина в крови, резецированных легких исследовано также проникновение этих препаратов в лимфатические узлы. Работа в этом направлении Н. А. Кислициной показала, что указанные препараты все проникают в гиперплазировагшые лимфоузлы и сохраняются там в бактериостатически активных концентрациях на протяжении 3—4 часов. Что касается казеозных лимфоузлов, то в них проникает только тубазид, стрептомицин же не попадает в казеоз. Поэтому при лечении туберкулеза внутригрудных лимфоузлов целесообразно применять препараты группы ГИНК и рифампицин.
У всех оперированных как по абсолютным, так и по относительным показаниям достигнуто полное клиническое излечение с хорошими функциональными результатами (отдаленные сроки наблюдения от 1 до 15 лет). Это позволяет считать, что лимфоганглиэктомии следует производить более своевременно и планово, не ожидая осложненного течения заболевания, при котором вынуждены применять расширенные оперативные вмешательства (кроме удаления казеозных узлов еще и пластические операции на бронхах или резекцию пораженного участка легкого).