Внутренние кровотечения после дорожной травмы. Диагностика внутренних кровотечений
Как свидетельствуют наши клинические наблюдения, тяжелое состояние пострадавших с множественными и сочетанными травмами с угрозой для жизни обусловлено в основном повреждениями внутренние органов, часто сопровождающихся внутренним кровотечением. Поэтому мы полностью разделяем мнение А. В. Каплана и В. Ф. Пожариского (1970) о том, что лечение пострадавших с множественными и сочетанными травмами должно проводиться совместно с врачами реаниматологами и хирургами.
На наш взгляд, если в диагностировании повреждений и выделении ведущего очага повреждения, назначении первоочередных лечебных мероприятий и их осуществлении принимают участие полостной хирург, ортопед-травматолог, нейрохирург, уролог, и другие представители узких специальностей (особенно при осмотре больного неодновременно), не всегда удается получить достоверные данные о состоянии больного в целом. Очевидно, необходимо усилить роль ведущего хирурга, равноценно владеющего методами диагностики и лечения полостных, скелетных и черепно-мозговых травм.
Большинство расхождений в диагнозах и ошибки в лечении пострадавших мы объясняем в первую очередь недостаточным знанием многими врачами особенностей повреждений при типичных видах дорожно-транспортных происшествий. Сами обстоятельства большинства происшествий таковы, что пострадавшие получают по нескольку повреждений сразу, одномоментно. Очень часто повреждения локализуются в нескольких анатомических областях, и также часто они бывают одинаково тяжелыми. Поэтому основная ошибка диагностики повреждений у подавляющего количества больных — обнаружение и лечение только одного из нескольких очагов повреждений.
Поскольку современная противошоковая терапия основывается на проведении комплекса мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, дыхания, водно-солевого обмена и прочее, эти мероприятия какое-то время воздействуют благоприятно и на другие очаги повреждения. Затем этот период кажущегося благополучия прекращается, наступает период, когда действие всех очагов или суммируется, или даже умножается вследствие включения сложного механизма синдрома взаимного отягощения. Тогда интенсивная противошоковая терапия оказывается неэффективной. Наконец, происходит истощение компенсаторных механизмов организма пострадавшего, и наступает период, когда становится совершенно ясным наличие еще одного очага повреждения. Чаще всего это повреждения органов грудной клетки или брюшной полости, требующие немедленного оперативного вмешательства.
Нередко оптимальные сроки для выполнения таких оперативных вмешательств оказываются упущенными, тогда сама операция и проводимая реанимационная терапия оказываются безуспешными. Чтобы избежать этой самой частой ошибки с наиболее тяжелыми последствиями, необходимо проводить целенаправленный поиск повреждений с учетом механизма и обстоятельств дорожно-транспортного происшествия и не прекращать диагностику, выявив один, пусть даже обширный и опасный для жизни пострадавшего очаг повреждения.
На наш взгляд, следует намного чаще прибегать к неотложной рентгенографии грудной клетки, позвоночника и таза, стараясь делать обзорные снимки. В то же время не столь необходимы и важны срочные рентгеновские снимки костей конечностей, предназначенные чаще для установления отдельных деталей (плоскость излома, наличие осколков, взаимное расположение концов фрагментов), поскольку на получение рентгеновских снимков тратится драгоценное время.