а) Определение. Хроническая болезнь почек (ХБП) характеризуется множеством клинических симптомов, возникающих в результате нарушения функции почек и прогрессирующих по мере ее снижения. ХБП является исходом многих системных заболеваний с поражением почек или самостоятельных заболеваний почек (табл. 1). Степень тяжести ХБП определяется снижением СКФ.
Стойкое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 позволяет выявить пациентов, у которых с большой вероятностью разовьются клинические проявления прогрессирующего снижения функции почек.
Измерение СКФ референтным методом является трудоемким процессом, требующим внутривенного введения определенного вещества (маркера гломерулярной фильтрации) и сбора мочи за определенный срок, поэтому для мониторинга течения ХБП используются расчетные значения СКФ, основанные на определении уровня креатинина сыворотки и демографических данных пациента. О прогрессировании заболевания почек также можно судить по изменению уровня цистатина С в сыворотке крови.
В отличие от ОПП, которое потенциально обратимо и может разрешиться с восстановлением функции почек, повреждение почек при ХБП редко обратимо, что приводит к стойкому снижению их функции. У пациентов с ХБП дополнительное снижение функции почек приводит к еще большему повреждению и, следовательно, к более серьезным клиническим последствиям. Фактически ХБП может прогрессировать, даже если заболевание, вызвавшее ее, неактивно.
ХБП включает в себя спектр клинических нарушений, которые варьируют от изменений, обнаруживаемых только при лабораторных исследованиях, до синдрома, известного как уремия. Уремия, что буквально означает «моча в крови», возникает в результате накопления неэкскретируемых ионов и продуктов жизнедеятельности и вызывает метаболические нарушения.
Клиническое состояние, когда почки больше не способны выполнять большую часть своих функций, а для поддержания жизни требуется диализ или трансплантация, называется терминальной ХПН. Чтобы отсрочить терминальную ХПН, используют стратегии лечения, направленные на уменьшение симптомов уремии и замедление прогрессирования дисфункции почек.
б) Эпидемиология. ХБП подразделяют на пять стадий, определяемых степенью снижения расчетной СКФ (табл. 2). Наиболее широко используют формулу CKD-EPI*.
P.S. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) — сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек.
Глобальная распространенность ХБП 13% среди взрослых, у большинства — расчетная СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (то есть стадии III—V). Распространенность III или IV стадий ХБП составляет 7% в США.
По данным эпидемиологических исследований в РФ, ХБП отмечают у >1/3 пациентов с ХСН; снижение функции почек наблюдают у 36% лиц в возрасте >60 лет, у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечают в 16% случаев, а при наличии ССЗ его частота повышается до 26%**.
P.S. ** КР «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Кроме низкой расчетной СКФ, темпы снижения функции почек определяет выраженность персистирующей альбуминурии. Отношение альбумин/креатинин <30 мг/г определяют как нормальное или незначительно повышенное, отношение 30-300 мг/г — умеренно повышенное, а соотношение >300 мг/г — как существенно повышенное.
На два заболевания приходится >70% всех взрослых пациентов с ХБП в США: 44% — СД и 28% — АГ. Риск развития ХБП также повышается у пациентов с ССЗ и с ожирением. К другим эпидемиологическим факторам, связанным с повышением риска прогрессирования ХБП, относят курение, альбуминурию, гиперлипидемию и семейный анамнез ХБП.
в) Патофизиология. Люди рождаются с 0,75-1,25 млн нефронов на почку. При гибели нефронов регенерация новых не происходит, поэтому снижение СКФ указывает на утрату нефронов и наиболее точно оценивает остаточную функцию почек.
Физиологические и метаболические функции почек: регуляция АД, эндокринных функций и концентраций ионов во внеклеточной и внутриклеточной жидкости, а также выведение продуктов жизнедеятельности (табл. 3). Утрата этих функций приводит к нескольким прямым и производным последствиям ХБП. Так, ограничение способности выводить кислоты вызывает гипервентиляцию и ↓pСО2.
В мышцах ацидоз повышает ферментативную деградацию белков убиквитин-протеасом, что приводит к снижению мышечной массы и приобретенной митохондриальной миопатии. Накопление кислот в костях приводит к деминерализации за счет высвобождения кальция и фосфатов и развитию вторичного гиперпаратиреоза, что значительно повышает вероятность перелома костей.
По мере снижения числа нефронов способность экскретировать натрий снижается, но в ответ оставшиеся нефроны способны, по крайней мере частично, повышать экскреторную фракцию натрия, фильтруемого каждым клубочком. Подобные явления регулируют выведение других ионов и веществ, тем самым позволяя пациенту с ХБП снизить накопление ионов и избежать неблагоприятных состояний, таких как гиперкалиемия.
Однако возможность достижения баланса между потреблением и выделением ограничена: если потребление натрия больше его выведения почками, то разовьются АГ и отеки.
Гомеостаз — связанное с этим понятие. Пациент находится в гомеостазе, когда внутренняя среда постоянна, а потребление и продукция иона или вещества равны их выделению и метаболизму. Хотя постоянная МТ указывает на то, что потребление натрия равно его выделению, это равновесное состояние не обязательно означает, что условия нормальные. К примеру, у пациента с выраженными отеками может сохраняться состояние гомеостаза, когда потребление натрия равно его выведению, но ценой накопления внеклеточной жидкости.
Наиболее изученным механизмом обратной связи является адаптация, которая приводит к вторичному гиперпаратиреозу (рис. ниже). При ХБП снижение числа нефронов снижает способность почек выводить фосфаты, которые накапливаются в организме, что приводит к повышенному образованию кальций-фосфатных комплексов. В результате снижения уровня ионизированного кальция происходит активация кальциевых рецепторов в ПЩЖ, чтобы повысить выработку и секрецию ПТГ.
Снижение скорости клубочковой фильтрации сопровождается повышением уровня сывороточного фосфора и снижением уровня сывороточного кальция. Повышение уровнй паратиреоидного гормона и фактора роста фибробластов-23 в сыворотке крови возвращает фосфор и кальций к нормальным уровням, но ценой индуцированного паратиреоидным гормоном заболевания костей
Повышение уровня ПТГ имеет практическую значимость, поскольку оно снижает реабсорбцию фосфата почками и способствует выведению накопленных фосфатов. Повышение уровня циркулирующих фосфатов также снижает выработку 1,25-дигидроксихолекальциферола (кальцитриола), который является высокоактивной формой витамина D и стимулирует костные остеокласты. В результате повышение уровня ПТГ стимулирует выведение фосфатов с мочой, но в ответ развивается почечная остеодистрофия.
1. Гипертензия. АГ присутствует почти у всех пациентов с ХБП, и часто является первым клиническим проявлением. АГ способствует развитию ССЗ — основной причины осложнений и смертности у пациентов с ХБП. АГ при ХБП в значительной степени отражает увеличенный внеклеточный объем вследствие диеты с высоким потреблением соли, нарушение способности выводить натрий и активацию вазоконстрикции РААС.
2. Эндокринные расстройства. При уровне сывороточного креатинина выше 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) снижается способность инсулина стимулировать усвоение глюкозы мышцами и другими органами (инсулинорезистентность). В результате происходит повышение уровня глюкозы в крови, которое вызывает компенсаторное повышение высвобождения инсулина для поддержания уровня глюкозы в крови около нормы. Резистентность к инсулину у пациентов без СД обычно сопровождается уровнем глюкозы в крови в пределах нормы или лишь незначительно выше нее.
Метаболический ацидоз при ХБП вызывает инсулинорезистентность, снижение способности СТГ стимулировать инсулиноподобный фактор роста 1 и снижение циркулирующих уровней Т4 и Т3. При ХБП нарушается способность почек участвовать в деградации низкомолекулярных белков. Так, пациенты, страдающие СД и ХБП, могут постепенно утратить способность к расщеплению инсулина, тем самым повышая его период полураспада, предрасполагая к гипогликемии.
Кроме того, в результате неполной деградации ПТГ поврежденной почкой могут образоваться фрагменты, которые определяются ИФА на ПТГ, что может привести к ложноположительному диагнозу гиперпаратиреоза.
3. Анемия. У пациентов с ХБП IV стадии имеет место нормохромная нормоцитарная анемия, которая является почти универсальной, в основном вследствие нарушения выработки эритропоэтина интерстициальными клетками в поврежденной почке. Другие факторы, способствующие развитию анемии у пациентов с ХБП: сокращенный период полужизни эритроцитов, ЖКК, а также дефицит витаминов и железа.
4. Почечная остеодистрофия. Почечной остеодистрофией страдают практически все пациенты с ХБП. Степень обновления костной ткани напрямую коррелирует с уровнем циркулирующего ПТГ: у некоторых пациентов наблюдается повышенный метаболизм костной ткани, у некоторых — сниженный, в то время как у других — смешанная уремическая остеодистрофия, которая имеет признаки гиперпаратиреоза и нарушения минерализации.
Витамин D также влияет на уровень циркулирующего кальция и развитие почечной остеодистрофии. Кальцитриол, наиболее активная форма витамина D, вырабатывается в проксимальных канальцах почек путем гидроксилирования 25-гидроксивитамина D3 25-гидроксихолекальциферол-1α-гидроксилазой. При ХБП это преобразование снижается, поскольку повышенная активность остеоцитов подавляет экспрессию фермента 1α-гидроксилазы.
5. Накопление уремических токсинов. При соблюдении диеты, содержащей продукты с повышенным содержанием белка, белок метаболизируется до аминокислот, которые могут использоваться для создания запасов белка в организме (рис. ниже). Аминокислоты, не используемые для этой цели, метаболизируются с образованием АМК или превращаются в потенциально токсичные продукты, которые накапливаются при ХБП.
Нарушение функции почек при хронической болезни почек является постоянным от начального повреждения до стадии терминальной хронической почечной недостаточности (схема слева). Постоянное снижение скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина легче всего оценить, построив график зависимости отношения 1/креатинин сыворотки от времени (схема справа)
Поскольку продукция АМК прямо пропорциональна количеству съеденного белка, избыток пищевого белка повышает производство АМК и других уремических токсинов. Бактерии в толстой кишке также способствуют развитию уремии, метаболизируя аминокислоты и пептиды (например, триптофан или гистидин могут превращаться в р-крезол и индоксилсульфат).
Накопление пептидов (также известных как средние молекулы) при ХБП ассоциировано с расстройствами, которые варьируют от анорексии до неврологических нарушений. Высокий уровень мочевой кислоты, также связанный с избыточным потреблением белка, может привести к развитию подагры. Продукты с высоким содержанием белка обычно содержат много фосфатов, натрия, кислот, калия и других ионов, поэтому диета с высоким содержанием белка, кроме повышения уровня уремических токсинов, усугубляет вызванную фосфатами почечную остеодистрофию, объем-зависимую АГ, а также снижение содержания мышечного белка, вызванное ацидозом.
Образование АМК прямо пропорционально потреблению белков, поэтому АМК является легко доступным суррогатным маркером циркулирующих уровней уремических токсинов (Е-табл. 1). Нормальное соотношение АМК и креатинина сыворотки составляет 10:1 даже у пациентов с ХБП. Когда соотношение меньше, пациент соблюдает диету или придерживается диеты с ограничением белка.
Когда соотношение >10, это означает, что пациент, скорее всего, потребляет чрезмерное количество белка, перенес ЖКК, страдает от тяжелого катаболического состояния (например, травмы или введения высоких доз ГКС), при котором эндогенные белки катаболизируются до аминокислот и, следовательно, до АМК, а также, возможно, имеет или низкий ОЦК, или тяжелое заболевание печени или сердца, которое вызывает активную реабсорбцию натрия и воды в проксимальных канальцах с сопутствующей реабсорбцией АМК пассивным транспортом.
Целью диетических мероприятий при ХБП является обеспечение адекватного потребления белка для поддержания его запасов в организме при минимальном образовании АМК. Для достижения этой цели следует контролировать содержание белка в рационе.
6. Прогрессирование хронической болезни почек. Функция почек продолжает снижаться, даже когда заболевания, изначально поражающие почки, неактивны. Механизмы включают АГ, гемодинамические повреждения почек, протеинурию и накопление нефротоксинов. Сама по себе АГ связана с ишемическим повреждением клубочков и может привести к гломерулосклерозу. Один из механизмов — повышение внутрикапиллярного давления в сочетании с гиперфильтрацией и, как следствие, повреждением клубочков.
г) Клинические проявления. К сожалению, прогрессирующее снижение функции почек не вызывает клинически отчетливых субъективных или объективных симптомов. Состояния, при которых повышается вероятность наличия у пациента ХБП, включают АГ, нарушения мочеиспускания (например, гематурию или повторные ИМП) или отеки. По мере снижения СКФ клинические нарушения становятся чаще, но симптомы остаются в основном неспецифическими (табл. 4). Некоторые пациенты жалуются только на непереносимость ФН, утомляемость или анорексию.
С протеинурией и ХБП связаны специфические синдромы. Так, существенная потеря белка с мочой (>3,5 г/сут), отеки и гиперхолестеринемия составляют нефротический синдром, который может привести к потере относительно небольшого количества витамин D-связывающего белка, который связывает 25-гидроксивитамин D3, тем самым усугубляя почечную остеодистрофию. Выраженная протеинурия также может быть связана с потерей факторов свертывания IX, XI и XII, что вызывает нарушения свертывания крови. И наоборот, потеря антитромбина III с мочой может привести к тромбозу, особенно когда воспаление вызывает повышение уровней белков-реактантов острой фазы, включая фибриноген.
Некоторые пациенты с заболеваниями почек жалуются на неопределенную, нечеткую боль в пояснице, бедрах, коленях и других местах. При запущенной почечной остеодистрофии сильная боль, снижение толерантности к ФН и ограничение подвижности могут повышать риск переломов даже при минимальной травме.
Другой клинический синдром, связанный с гиперфосфатемией, — это кальцификация сосудов, которая приводит к высокой жесткости артерий/артериол, повышению систолического АД и гипертрофии ЛЖ. Более тяжелым проявлением являются кальцификаты в средней оболочке кровеносных сосудов (например, артериосклероз Менкеберга), которые могут нарушить функцию легких, миокарда и кожи. Кальцифилаксия — это кальциноз кожи и кожных сосудов, часто приводящий к зуду.
д) Диагностика. При подозрении на ХБП следует сделать акцент на выявлении в анамнезе АГ, нарушения мочеиспускания и лечения ЛП, которые могут повлиять на функцию почек (например, иАПФ и НПВС). Семейный анамнез должен быть сосредоточен на членах семьи с заболеваниями почек, СД, АГ, МКБ или с хирургическим вмешательством на МВП. Физикальное обследование должно включать измерение АД в положении лежа и стоя на руках и ногах, а также поиск связанных с ХБП изменений: кожных изменений, стойкого зуда, пальпируемой поликистозной почки, признаков снижения мышечной МТ, периферических отеков и неврологических нарушений.
1. Стадии. ХБП по степени тяжести делится на пять стадий в зависимости от стойкого снижения СКФ (см. табл. 2). Для подтверждения наличия ХБП необходимо провести две оценки нарушения функции почек (то есть определить расчетную СКФ и альбуминурию) в течение 3 мес. Расчетная СКФ вычисляется на основе сывороточного креатинина или сывороточного уровня ингибитора протеазы цистатина С, а также возраста, МТ, пола и расы (см. табл. 2).
Основным ограничением использования концентрации креатинина в сыворотке в качестве единственного индикатора функции почек является то, что она может оставаться в номинально нормальном диапазоне до тех пор, пока функция почек не снизится на >50%. Однако повторные измерения уровня креатинина сыворотки позволяют оценить темп снижения или изменения функции почек, потому что соотношение 1/креатинин сыворотки с течением времени имеет линейную зависимость от СКФ (см. рис. выше). Отклонения от линейности сигнализируют об изменении течения ХБП. Другие маркеры, используемые для оценки изменений функции почек, не столь точны.
Тщательное микроскопическое исследование мочи имеет решающее значение для диагностики причин ХБП и ее прогрессирования. Присутствие эритроцитов и эритроцитарных цилиндров в осадке мочи соответствует гломерулонефриту, но также может отражать повреждение мочевого пузыря. Мелкие зернистые цилиндры и белок в моче указывают на диабетическое поражение почек. Образцы мочи, содержащие лейкоциты, а также мелкие и крупные зернистые цилиндры указывают на интерстициальный нефрит, особенно если в моче присутствуют эозинофилы.
Микроальбуминурия — экскреция альбумина 30-300 мг/сут в >2 образцах, разделенных интервалом 3 мес. Макроальбуминурия (>300 мг/сут) указывает на запущенную ХБП. Отношение альбумина в моче к концентрации креатинина (то есть 30-300 мг альбумина/1 г креатинина) является разумной альтернативой сбору суточной мочи.
2. Прочие лабораторные тесты. Помимо повышения уровней креатинина и АМК к другим показателям, указывающим на наличие ХБП, относят анемию, метаболический ацидоз, гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию и гипоальбуминемию. Биохимический анализ крови должен включать измерение уровней натрия, калия, хлоридов, бикарбоната, кальция, фосфора, ЩФ, ПТГ и мочевой кислоты. У пациентов с СД следует контролировать уровень глюкозы в крови и уровень гликированного гемоглобина (HbA1C).
У пациентов с подозрением на васкулит или гломерулонефрит тестирование обычно включает определение антинуклеарных АТл, АТл к двуспиральной ДНК, сывороточного комплемента и уровней антинейтрофильных цитоплазматических АТл, а также диагностику HAV, HBV, HCV.
Следует контролировать уровень гемоглобина и оценивать возможный дефицит железа. Низкий уровень железа или сывороточного ферритина увеличивает вероятность ЖКК. С помощью секвенирования экзома можно обнаружить мутации у ~9% пациентов с ХБП, в том числе у 17% пациентов с нефропатиями неизвестного происхождения.
3. Методы визуализации. Первоначальная оценка должна включать УЗИ почек и мочевого пузыря, чтобы исключить обструкцию МВП или поликистоз почек. Увеличение в размерах почек предполагает, что причинами ХБП могут быть СД, ВИЧ-ассоциированная нефропатия, инфильтративные заболевания (например, амилоидоз) или поликистоз почек. Уменьшенные почки, особенно со сморщенной корой, позволяют предположить хронические гломерулярные или интерстициальные заболевания.
Различие в размерах почек предполагает наличие стеноза почечной артерии в почке меньших размеров, особенно у пациентов с АГ.
е) Лечение. У пациентов, не страдающих СД и не находящихся на диализе, систолическое АД должно быть снижено до уровня <120 мм рт.ст. для снижения общей летальности, даже если это не лучше, чем цель <140 мм рт.ст. для предотвращения прогрессирования ХБП.
РФ. Для снижения рисков смерти от всех причин и основных ССЗ у пациентов с ХБП и альбуминурией <300 мг/сут (или <300 мг/г) и АГ рекомендовано добиваться снижения систолического АД до уровня 130-139 мм рт.ст. Для снижения темпов прогрессирования ХБП и риска терминальной ХПН у пациентов с ХБП I-V стадий и АГ при альбуминурии >300 мг/сут (или >300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи >500 мг/сут или >500 мг/г) рекомендовано добиваться снижения систолического АД до уровня 120-130 мм рт.ст. и диастолического АД <80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний. У пациентов с ХБП и АГ рекомендуют избегать снижения систолического АД <120 мм рт.ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов*.
P.S. * КР «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Предпочтительное лечение - иАПФ или блокатор рецепторов ангиотензина (но никогда не оба вместе) + диуретик, хотя тиазидные диуретики неэффективны, когда СКФ снижена до <20-30 мл/мин. У пациентов с ХБП и СД-2 данные менее достоверны, но целевое значение систолического АД<120 мм рт.ст. также может быть предпочтительным для снижения вероятности ОНМК. Для пациентов, находящихся на диализе, более подходящим является систолическое АД <140 мм рт.ст.
Вообще, прием ЛП следует начинать с низких доз и титровать до достижения целевого уровня АД. Если терапия иАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина не контролирует АГ или такие ЛП вызывают стойкую гиперкалиемию либо повышение уровня креатинина в сыворотке крови (нежелательное явление, особенно заметное у пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии), дозу следует снизить на 50% и начать лечение амлодипином. Любые необъяснимые колебания уровня креатинина в сыворотке крови должны инициировать поиск неадекватного контроля АД, ЛС, отрицательно влияющих на функцию почек, или обострения основного заболевания почек.
Целевые показатели АД могут быть труднодостижимыми, почти всегда требуется ограничить потребление соли до 2 г натрия в сутки, что равно экскреции 86 мЭкв натрия в сутки. Петлевые диуретики предпочтительнее других диуретиков для пациентов с более поздними стадиями ХБП, поскольку они поддерживают почечный кровоток, имеют мало нежелательных явлений и, в отличие от тиазидных диуретиков, остаются эффективными даже при низкой СКФ. По мере прогрессирования ХПН могут потребоваться более высокие суточные дозы петлевых диуретиков (например, 80-160 мг фуросемида внутрь) для уменьшения внеклеточного объема и стимуляции выведения калия.
Повышенный уровень калия в сыворотке может быть связан с приемом НПВС, метаболическим ацидозом, диетой с высоким содержанием калия или применением калийсберегающих диуретиков. Сокращение потребления продуктов, богатых калием, и прием петлевых диуретиков [например, 40 мг фуросемида при уровне креатинина в сыворотке <2-3 мг/дл (177-265 мкмоль/л) или более высоких доз для пациентов с более поздней стадией ХБП] могут снизить уровень калия. Если повышение уровня калия в сыворотке сохраняется, варианты включают кальция полистиролсульфонат (внутрь 15-30 мг/сут на 2-3 приема) или патиромер (8,4 мг/сут, повышение до максСД 25,2 мг), чтобы повысить выведение калия через ЖКТ, или натрия циркония циклосиликат (пероральный кристаллический агент с высокой калий связывающей способностью в ЖКТ, в дозах 1,25-10 г 3 р/сут).
РФ. Пациентам с ХБП с гиперкалиемией >6,0 ммоль/л, гиперкалиемией >5,5 ммоль/л с характерными изменениями на ЭКГ или с желудочковыми нарушениями ритма рекомендуют незамедлительно проводить терапию [сальбутамол + внутривенно ЛС из группы инсулинов и их аналогов короткого действия] для оперативного снижения уровня калия крови и предупреждения/лечения жизнеугрожающих аритмий с последующим проведением сеанса гемодиализа, если гиперкалиемия не купирована и/или ее симптомы сохраняются. Пациентам с ХБП и симптомной гиперкалиемией рекомендуют внутривенное болюсное введение кальция глюконата или кальция хлорида с целью лечения и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости, обусловленных электролитными нарушениями*.
P.S. * КР «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Метаболический ацидоз следует корректировать, чтобы избежать истощения запасов мышечного белка и заболеваний костей, путем приема бикарбоната (по 2 таблетки по 650 мг 2-3 р/сут) и/или повышение количества фруктов и овощей в рационе. Повышение уровня бикарбоната в крови до 25 ммоль/л также может замедлить скорость снижения расчетной СКФ.
1. Хроническая болезнь почек I и II стадий. Для пациентов с ХБП I или II стадии уремические симптомы нехарактерны, поскольку сохраняющаяся функция почек адекватно контролирует уровень уремических токсинов. Терапия направлена на снижение АД <140/90 мм рт.ст. в сочетании с интенсивным лечением ИМП, нормализацией концентрации глюкозы в крови у пациентов с СД и отменой нефротоксических ЛС (рис. ниже). Необходимо обеспечить обучение рациональному питанию, чтобы снизить накопление натрия и кислот. Врачи часто контролируют изменения в альбуминурии и оценивают скорость снижения СКФ путем расчета последовательных значений СКФ (см. рис. выше), но польза от этих мер является спорной.
Ведение пациентов на различных стадиях хронической болезни почек
Ограничение количества соли в пище до 60-80 мЭкв/сут (~1,5-2 г натрия) может снизить АД на 10/4 мм рт.ст. и обычно рекомендуется, но ЛС являются ключом к достижению цели систолического АД <120 мм рт.ст.. Важнейшей стратегией является контроль МТ: повышение МТ и отеки указывают на задержку соли. И наоборот, быстрое снижение МТ и регресс отеков указывают на необходимость снижения дозы диуретика.
2. Хроническая болезнь почек III и IV стадий. На III и IV стадиях ХБП необходимо снизить дозы многих ЛП, выводимых через почки. Необходимо устранить поддающиеся лечению осложнения ХБП, включая АГ, вторичный гиперпаратиреоз, ацидоз и уремические симптомы. В дополнение к терапии бикарбонатами недавние данные показывают, что TRC101 (связывающее соляную кислоту вещество, не содержащее натрий) может безопасно повысить уровень бикарбоната в сыворотке у пациентов с ХБП и метаболическим ацидозом, что может помочь предотвратить или снизить потерю мышечного белка.
По возможности следует избегать радиологических исследований с нефротоксическим контрастным усилением.
Многие осложнения ХБП (см. табл. 4) требуют изменения диеты. Потребление белка большинством пациентов с ХБП обычно значительно превышает рекомендуемые нормы, тем самым повышая накопление невыделенных продуктов жизнедеятельности, соли и фосфатов. Диеты для пациентов с ХБП, и особенно для пациентов с осложнениями ХБП, должны быть нацелены на потребление белка 0,8 г на 1 кг идеальной МТ в сутки. Это потребление поддержит запасы протеина в организме и снизит вероятность развития дальнейших осложнений.
Потребление калорий следует снизить до <30 ккал/кг идеальной МТ в сутки для пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни; увеличение количества калорий требуется пациентам, которые интенсивно тренируются. Если уремические симптомы, вызванные ХБП, сохраняются, потребление белка можно ограничить до 0,6 г белка на 1 кг/сут с суточной калорийностью <30 ккал/кг/сут и одновременным лечением метаболического ацидоза.
РФ. Пациентам с ХБП III-V стадий, не имеющих проявлений белково-энергетической недостаточности или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, рекомендуют диету с ограничением потребления белка с пищей 0,3-0,4 г/кг МТ в сутки с целью дополнительного контроля метаболических нарушений и удлинения додиализного периода течения ХБП. Для предупреждения развития и прогрессирования белково-энергетической недостаточности, почечной остеодистрофии рекомендуют восполнять белковый дефицит кетоаналогами аминокислот*.
P.S. * КР «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Успешное изменение диеты требует руководства и тщательного наблюдения диетолога. Соблюдение диеты с ограничением белка и соли можно контролировать путем измерения суточной экскреции натрия и мочевины, а адекватность запасов белка следует регулярно оценивать путем измерения МТ и уровней сывороточного белка. Хотя диеты с низким содержанием белка не могут замедлить снижение функции почек, они снижают уремические симптомы и могут отсрочить необходимость диализа. Большинству пациентов, соблюдающих диету с ограничением белка, следует ежедневно добавлять в рацион водорастворимые витамины, а при подтвержденном диагностическими методами дефиците следует назначать жирорастворимые витамины.
Пациентов с ХБП III-IV стадий следует направлять к нефрологу для принятия максимальных профилактических мер и поиска излечимых заболеваний. При достижении IV стадии ХБП нефролог должен проинструктировать пациентов о преимуществах и недостатках гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки.
3. Почечная остеодистрофия. Успешное лечение почечной остеодистрофии зависит от коррекции основного нарушения, которое представляет собой накопление фосфатов. У пациентов с уровнем фосфора в сыворотке <5,5 мг/дл (1,78 ммоль/л) отклонения в метаболизме кальция и фосфатов могут быть обнаружены путем измерения уровня интактного ПТГ в сыворотке (то есть уровня гормона, который не включает фрагменты ПТГ) и уровня фосфора в сыворотке после нормального приема пищи. Высокий уровень ПТГ означает, что поврежденная почка ограничивает способность выделять фосфаты, поэтому содержание фосфатов в рационе следует снизить до <800 мг/сут.
Если только диетическое ограничение не может поддерживать уровень фосфора в сыворотке на уровне <5,5 мг/дл (1,78 ммоль/л), следует добавить фосфатсвязывающие ЛП, чтобы способствовать выведению фосфатов из кишечника. Для пациентов с уровнем фосфора в сыворотке >5,5 мг/дл (1,78 ммоль/л) предпочтительным фосфатсвязывающим ЛП является севеламер (таблетки 400-800 мг, первоначально 1,2 г/сут в разделенных дозах), поскольку он так же эффективен в отношении снижения уровня фосфатов, как и кальций-содержащие ЛП, но его использование ассоциировано со сниженной общей летальностью. Этим пациентам обычно рекомендуются другие фосфатсвязывающие ЛС (например, кальция карбонат, первоначально 1 или 2 таблетки по 500 мг с каждым приемом пищи; или кальция ацетат, первоначально 1 или 2 таблетки по 667 мг с каждым приемом пищи), максСД кальция 2 г/сут.
РФ. С целью снижения рисков фатальных исходов при необходимости применения лекарственной коррекции персистирующей гиперфосфатемии у пациентов с ХБП V стадии на диализе рекомендовано проводить терапию севеламером и отказаться от использования БАД, содержащих кальций, и/или ЛП для лечения гиперфосфатемии, содержащих кальций*.
P.S. * КР «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Для пациентов с III-V стадиями ХБП лантана карбонат (750-1000 мг/сут с каждым приемом пищи), цитрат железа (6-9 г/сут в разделенных дозах) или [комплекс β-железа [III] оксигидроксида, сахарозы и крахмала] (1,5-2 г/сут в разделенных дозах) являются альтернативными вариантами. Если уровень фосфора в сыворотке >7 мг/дл (2,26 ммоль/л), фосфорсвязывающие ЛП на основе алюминия (600 мг концентрированного раствора алюминия гидроксида с каждым приемом пищи) могут быстро снизить уровень фосфора в сыворотке, но их использование должно длиться <1 нед, чтобы избежать нейротоксичного действия алюминия.
Кальцитриол, повышающий кишечную абсорбцию кальция и фосфатов, может подавлять развитие гиперпаратиреоза. Лечение кальцитриолом (5 мкг/сут) или парикальцитолом (5 мкг/сут) также может снижать протеинурию. Однако кальцитриол не следует назначать пациентам с уровнем фосфора в сыворотке >5,5 мг/дл (1,78 ммоль/л), поскольку повышенная абсорбция фосфата в кишечнике, опосредованная витамином D, повышает гиперфосфатемию и риск кальцификации мягких тканей. Пациентов с недостаточным уровнем кальцитриола или 25-гидроксивитамина D3 можно лечить колекальциферолом (1000 МЕ/сут). Необходимо тщательное наблюдение, чтобы избежать гиперкальциемии или значений кальция в моче >250 мг/сут, то есть уровня, который повышает риск развития МКБ.
РФ. У пациентов с ХБП V стадии на диализе с вторичным гиперпаратиреозом и стойкой гиперкальциемией рекомендовано для ее коррекции и предупреждения неблагоприятных клинических последствий применять следующие ЛС или их комбинацию с индивидуализацией терапии: отказ от применения ЛС, содержащих существенные количества кальция; снижение дозы или прекращение применения альфакальцидола, кальцитриола, парикальцитола; назначение цинакальцета или этелкальцетида в отсутствие противопоказаний к их применению*.
P.S. * КР «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Терапия кальцифилаксии включает агрессивное ограничение пищевых фосфатов и использование фосфатсвязывающих ЛП. Если нарушение сохраняется, несмотря на корректировку уровня фосфора в сыворотке, будет целесообразной попытка лечения цинакальцетом (с 30 мг, титрование в сторону увеличения PRN для снижения ПТГ). Однако для успешного лечения вторичного гиперпаратиреоза может потребоваться паратиреоидэктомия.
4. Анемия. ЛП железа для приема внутрь могут восполнить запасы железа в течение 3-4 мес, но их прием сопровождается нежелательными явлениями со стороны ЖКТ. Внутривенное введение железа [III] гидроксид декстрана (например, 2 внутривенные инъекции по 100-200 мг железа с интервалом 3-8 сут) является альтернативным лечением для пациентов с низкими запасами железа, но связано с более высоким риском осложнений со стороны ССС.
РФ. Рекомендовано у пациентов с ХБП стадий III-V на диализе и анемией, которым необходимо лечение ЛП железа, считать предпочтительным внутривенное введение ЛП железа для контроля пула железа, эффективной коррекции анемии и снижения дозы эритропоэзстимулирующих ЛС.
Когда запасы железа достаточны, анемию следует корректировать с помощью эритропоэтина (например, инъекции дарбэпоэтина альфа 0,45 мкг/кг/нед); целевая концентрация Hb составляет 90-110 г/л, поскольку повышение уровня Hb >110 г/л связано с большим количеством ССЗ.
РФ. У большинства пациентов с ХБП стадий III-V на диализе, получающих лечение почечной анемии эритропоэзстимулирующими ЛС, рекомендовано поддерживать Hb в целевом диапазоне 100-120 г/л, избегая повышения Hb >120 г/л, с целью минимизации возможных неблагоприятных эффектов, связанных с повышением уровня Hb*.
P.S. * КР «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
5. Атеросклероз. ССЗ - наиболее частая причина смертности при ХБП даже на ранних стадиях. Факторы, способствующие этому, включают СД, анемию, высокий уровень ХС ЛПНП и кальцификацию сосудов. Статины могут снизить риск ССЗ у пациентов с ХБП II или ранней стадии III и, возможно, у пациентов с нефротическим синдромом. Преимущества антитромботической терапии у пациентов с ХБП неясны и потенциально перевешиваются опасностью кровотечения.
ж) Прогноз. Скорость снижения функции почек может широко варьировать даже среди пациентов с одним и тем же типом заболевания почек. Мониторинг уровня креатинина в сыворотке и степени альбуминурии позволяет оценить прогрессирующее снижение СКФ. Около трети пациентов с ХБП IV стадии прогрессируют до терминальной ХПН в течение 3 лет (см. табл. 2). Пациенты с прогрессирующим снижением расчетной СКФ должны быть проинформированы о вариантах лечения на ранней стадии, чтобы избежать осложнений, связанных с необходимостью начала диализа в экстренных случаях.
Видео показания и противопоказания к гемодиализу (диализу)
