Контрольные вопросы по хронической болезни почек у пациента в терапии
1. Обследуют 50-летнего мужчину с ХБП, АГ и отеками на 4-ю степень (при надавливании остается ямка глубиной >8 мм, расправляется через >20 с). Какой из перечисленных анализов необходим для первичного обследования?
A. Электролиты в моче.
B. УЗИ МВП.
C. Суточная экскреция АМК и натрия.
D. Обследование на предмет стеноза почечной артерии.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ С. АГ в сочетании с отеками указывает на положительный баланс натрия, который усугубляет АГ. Исходя из суточной экскреции натрия и АМК, можно планировать диету, содержащую 2 г натрия/сут. Рассчитанное потребление белка будет использовано при назначении изменений диеты. УЗИ или исключение стеноза почечной артерии не требуется при первичном обследовании, поскольку эти заболевания не приводят к выраженным отекам.
У пациентов с ХБП и задержкой натрия исследование электролитов мочи не позволяет ни идентифицировать вызвавшие эти изменения механизмы, ни назначить лечение для их коррекции.
2. У 45-летней женщины с СД и утомляемостью АМК 100 мг/дл и сывороточный креатинин 2,5 мг/дл. Какой первый диагностический тест необходим для обследования?
A. Hb.
B. Тест толерантности к глюкозе.
C. Направить на ЛФК.
D. Анализ кала на скрытую кровь.
E. А и D.
Ответ Е. Хотя плохо контролируемая гликемия может вызывать утомляемость, она не повышает отношение АМК/креатинин до 40 (по сравнению с ожидаемым 10:1). ФН также не повысила бы его до такого уровня. Предполагаемым диагнозом может быть ЖКК как причина повышения отношения, то есть необходимо определить уровень Hb и исследовать кал на скрытую кровь.
3. У 40-летней женщины с поликистозом почек на фоне приема иАПФ по поводу АГ возникают отеки и слабость. У нее выявлены уровни бикарбоната сыворотки 16 мЭкв/л и калия 6 мЭкв/л. Какое лечение следует назначить?
A. Снизить дозу иАПФ наполовину.
B. Назначить блокатор кальциевых каналов.
C. Корректировать метаболический ацидоз.
D. Начать лечение петлевым диуретиком и увеличивать его дозу до схождения отеков.
E. C и D.
Ответ Е. Достижение адекватного диуреза с помощью петлевого диуретика улучшит выведение кислот и уменьшит отрицательный эффект метаболического ацидоза на функцию почек, мышечную и костную массу. Побочные эффекты иАПФ включают развитие гиперкалиемии. Хотя блокаторы кальциевых каналов могут потребоваться в перспективе, они не являются компонентом первичной терапии у пациентов с ХБП. Пациентку также следует обучить изменениям питания для коррекции метаболического ацидоза.
4. 30-летний мужчина — эксперт в области компьютерных игр обратился к врачу за вторым мнением, поскольку у него диагностировано заболевание почек и ему требуется диализ. При физикальном обследовании выявлены умеренной выраженности отеки (3-я степень: при надавливании остается ямка глубиной 5-6 мм, которая исчезает в течение 10-30 с) и АД 200/98 мм рт.ст.
Отклонения в биохимическом анализе крови: креатинин — 2 мг/дл (176,8 мкмоль/л), АМК — 50 мг/дл (17,9 ммоль/л), калий — 5 мЭкв/л, бикарбонат — 16 ммоль/л, фосфор — 6,2 мг/дл (2 ммоль/л). Какой из перечисленных методов обследования будет наиболее полезным при планировании лечения пациента?
A. Обсуждение роли диализа в профилактике осложнений терминальной ХПН.
B. Тщательный сбор семейного анамнеза с целью диагностики наследственного заболевания почек и выявления членов семьи, которые могут быть потенциальными донорами почки.
C. Дневник питания в сочетании с оценкой суточной экскреции АМК, креатинина, альбумина и натрия.
D. Начать прием гидралазина + амлодипин для снижения АД.
E. Измерить уровень кальцитриола и 25-гидроксиви-тамина D. Если эти уровни низкие — восполнить дефицит с помощью витамина D. Для восполнения потерь белка пациенты с нефротическим синдромом должны получать 2,5-3,5 г/кг идеальной МТ в сутки.
Ответ С. У пациента есть осложнения ХБП, но стадия ХБП — III (расчетная СКФ 45 мл/мин/1,73 м2). Анализ суточной мочи может послужить руководством к изменению диеты с целью профилактики осложнений ХБП. Отношение альбумин/креатинин предоставит больше информации о тяжести ХБП, а данные об экскреции АМК будут использованы для ограничения потребления белка с целью снижения АМК и коррекции накопления фосфатов и кислот.
Поскольку у пациента наблюдаются отеки и АГ, данные об экскреции натрия потребуются для разработки диеты с ограничением соли. А и В: стадия ХБП не столь высока, чтобы планировать диализ или трансплантацию почки в настоящее время. D: предпочтительные антигипертензивные ЛП — иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина; будет трудно корректировать АД без приема диуретиков и ограничения соли. Е: поскольку пациент много времени проводит в помещении из-за увлечения компьютерными играми, у него может быть дефицит витамина D.
Тем не менее у него повышен уровень фосфора в сыворотке, что является противопоказанием для назначения витамина D.
