Успех трансплантации почки резко возрос за последние несколько десятилетий благодаря усовершенствованной хирургической технике, улучшенному медицинскому обслуживанию и более безопасным и более эффективным иммуносупрессивным ЛП. Хотя реципиенты трансплантата не имеют нормальной продолжительности жизни (рис. 1), текущие 5-летние показатели выживаемости почти вдвое выше, чем у аналогичных пациентов, которые остаются на диализе или в списке ожидания трансплантата (рис. 2).
Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни при терминальной почечной недостаточности в сравнении с населением в целом
Рисунок 2. Скорректированная 5-летняя выживаемость в зависимости от модальности
Было доказано, что несколько устоявшихся аксиом ошибочны, в первую очередь необходимость длительной стероидной терапии, невозможность трансплантации на фоне положительной прямой перекрестной пробы (кросс-матч тест), невозможность трансплантации АВО-несовместимых пар донор-реципиент и неспособность создать долгосрочную толерантность.
Несмотря на этот значительный прогресс, количество пациентов в списке ожидания намного превышает количество доступных почек, а показатели долгосрочной выживаемости почек и пациентов остаются неутешительными.
а) Эпидемиология и демография. Ежегодно в США выполняется 20 000-21 000 полных трансплантаций почек, включая комбинированные трансплантации почка-ПЖЖ, почка-печень и почка-сердце. Наиболее частым заболеванием, приводящим к трансплантации почки, является диабетический нефросклероз, за ним следуют гипертонический нефросклероз и другие формы гломерулонефрита.
Возраст реципиентов трансплантата почки варьирует от младенцев до лиц старше 80 лет, причем большинство из них — 35-64 лет. Около 65% почек, пересаженных в США, поступают от умерших доноров, а остальные 35% — от живых доноров, в число которых входят как живые генетически связанные члены семьи, так и генетически неродственные доноры, чаще всего супруги или друзья. К сожалению, количество доноров почек, как живых, так и умерших, остается относительно постоянным, тогда как количество пациентов, ожидающих трансплантации, продолжает расти.
В настоящее время количество пациентов в активном списке ожидания в три раза превышает запас почек; и, как следствие, среднее время ожидания пациента, назначенного для трансплантации почки, составляет около 5,1 года. Около 10% вновь включенных кандидатов умирают в течение 3 лет после включения в список, не дождавшись трансплантации.
В РФ в 2019 г. всего было выполнено 1473 трансплантации почки (10,0 на 1 млн населения), что больше, чем в предыдущие годы. Трансплантации почки выполнялись в 46 центрах. Число трансплантаций трупной почки в 2019 г. составило 1290, что на 129 (+11,1%) трансплантаций больше, чем в 2018 г. — 1161. Число трансплантаций почки от живого родственного донора составило 183 (2018 г. — 200)*.
P.S. * КР «Трансплантация почки, наличие трансплантированной почки, отмирание и отторжение трансплантата почки». Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество». Одобрены МЗ РФ, 2020.
б) Показатели эффективности трансплантации почки. Для трансплантации почки от умершего донора общий показатель успешности в течение 1 года составляет 91%, а показатель успеха в течение 10 лет — чуть <50%. Для реципиентов трансплантации почки от живого донора общий показатель успеха за 1 год составляет >96%, а показатель успеха за 10 лет — >60%.
в) Донорство почки. Потенциальные живые доноры почек проходят тщательное обследование, чтобы убедиться, что почечная функция с поправкой на возраст в норме, что хирургический риск донорской нефрэктомии является приемлемо низким и что нет медицинских состояний, которые увеличили бы риск будущего заболевания почек у донора. Кроме того, все доноры проходят обследование на трансмиссивные инфекции или ЗНО. Трансплантация почки от донора, инфицированного ВИЧ, является привлекательным потенциальным вариантом лечения для ВИЧ-инфицированных пациентов.
Потенциальные доноры должны понимать риски и преимущества донорства живой почки, их нельзя принуждать к донорству, и условием донорства не может быть заработок денег или других ценностей. Покупка и продажа органов запрещена федеральным законом. Последние данные показывают, что у живых доноров почки риск развития ТПН в 3,5-5,3 раза выше в сравнении со здоровыми недонорами в течение 10 лет после донорства, но абсолютный риск остается <1%. Гестационная гипертензия или преэклампсия также более вероятны у доноров почек, чем у подходящих недоноров.
Потенциальные реципиенты, у которых есть живой донор, подходящий с медицинской и социальной точки зрения, но у которых либо есть предварительно сформированные антидонорские АТл к лейкоцитарному АГн человека (HLA), либо они несовместимы по группе крови, могут получить успешные трансплантаты по протоколам, которые включают в/в иммуноглобулин и плазмаферез для снижения уровня антидонорских HLA-АТл или изоагглютининов. Несмотря на прекрасный краткосрочный показатель успеха, высокая частота опосредованного АТл отторжения сделала несколько разочаровывающими показатели более долгосрочного успеха - 60-70% за 5 лет.
Все более популярной альтернативой является парное донорство почек, при котором обнаруживаются две живые иммунологически несовместимые пары доноров и реципиентов, и каждый совместимый донор отдает почку другому реципиенту. Это парное донорство сейчас составляет почти 10% всех трансплантаций почки от живых доноров в США. В некоторых ситуациях более сложные цепочки включают несколько пар донор-реципиент*.
P.S. * В соответствии с Федеральным законом РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.04.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ст. 47 (Донорство органов и тканей человека и их трансплантация) трансплантация органов от живых неродственных доноров запрещена.
У большинства умерших доноров ГМ мертв в результате травмы головы, цереброваскулярной катастрофы или гипоксии, но они продолжают поддерживать нормальное кровообращение. Единый закон об анатомическом даре* от 1968 г. и последующие поправки приравнивают смерть ГМ к смерти и разрешают донорство органов после объявления смерти ГМ при наличии согласия членов семьи умершего. События, связанные со смертью ГМ и извлечением органов, могут привести к острому повреждению почек, и для оценки качества почек и потенциальной продолжительности жизни перед имплантацией часто выполняется биопсия почек.
P.S. * UAGA (Uniform Anatomical Gift Act) — единый закон об анатомическом даре. Устанавливает нормативно-правовую базу для донорства органов, тканей и других частей человеческого тела в США, регулирует донорство органов с целью трансплантации.
Нехватка доступных донорских органов продолжает мешать клинической трансплантации. Попытки увеличить количество донорских органов включали использование почек более низкого качества, ранее называвшихся «расширенными критериями» умерших доноров. Прежние категории донора со стандартными критериями и донора с расширенными критериями были заменены системой непрерывной оценки почки умершего донора — Индексом профиля донора почек (KDPI, Kidney Donor Profile Index).
Характеристики, используемые для расчета KDPI, включают возраст донора, МТ, креатинин сыворотки, анамнез АГ, анамнез СД и причину смерти. Более низкие значения KDPI — почки более высокого качества — связаны с более низким врожденным расчетным риском почечной недостаточности (более длительная ожидаемая функция после трансплантации), тогда как трансплантация почек с более высокими значениями KDPI приведет к более короткому расчетному времени выживания аллотрансплантата. Такой прогноз позволяет пациентам и врачам принимать более обоснованные решения.
Разработка алгоритмов для обеспечения оптимального использования субоптимальных почек по-прежнему будет сложной задачей. Также были разработаны протоколы, позволяющие извлекать органы у умерших доноров после прекращения сердечной функции (донорство после сердечной смерти). Эти почки функционируют так же, как и почки, восстановленные традиционным донорством после смерти мозга.
г) Кто является кандидатом на трансплантацию почки? Все пациенты с запущенной ХБП должны быть проинформированы о возможности трансплантации. Кандидаты должны пройти комплексную медицинскую и психологическую оценку, чтобы определить их пригодность. Поскольку у пациентов с ТПН распространены ССЗ, у пациентов >50 лет и пациентов с СД в анамнезе часто проводится обследование ССС.
Данные наблюдений предполагают, что пациенты, получившие трансплантаты почки от HLA-несовместимых живых доноров, получают существенное преимущество в выживаемости по сравнению с пациентами, которые ожидают совместимых трансплантатов от умерших доноров или никогда не получают трансплантат.
До 30% пациентов так и не завершают свое обследование или определяются как неподходящие кандидаты для трансплантации.
РФ. Пересадка почек не рекомендуется пациентам с:
- множественной миеломой;
- амилоидозом со значительным внепочечным поражением;
- декомпенсированным циррозом (необходимо рассмотреть возможность одновременной пересадки печени);
- онкологическими поражениями органов;
- обструктивными заболеваниями легких в необратимой стадии, декомпенсированной ДН;
- тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, не поддающейся лечению (необходимо заключение кардиолога);
- прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС*.
P.S. * КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
д) Распределение. Национальная система распределения умерших донорских органов в США разделена на 58 донорских зон обслуживания, в каждой из которых есть организация по закупке органов, отвечающая за приобретение и распределение органов от умерших доноров. Распределение этих органов сначала местное (в пределах зоны обслуживания донора), затем региональное и, наконец, национальное, если нет совместимого реципиента в пределах донорской зоны. Пациенты могут быть внесены в список для трансплантации, когда их расчетная СКФ <20 мл/мин или когда начат диализ.
Текущая система распределения в значительной степени отдает предпочтение кандидатам из списка ожидания с наибольшим временем ожидания как первым в очереди на следующую доступную совместимую почку в своей группе крови. Каждый пациент из списка ожидания получает оценку «Расчетная посттрансплантационная выживаемость» (EPTS*), основанную на четырех факторах: продолжительность диализа, текущий диагноз диабета, предшествующая трансплантация цельных органов и возраст. Пациенты с низкими показателями EPTS (более длительная прогнозируемая выживаемость после трансплантации) имеют приоритет для получения донорских органов с более сохранной функцией (более низкий KDPI), начиная практику сопоставления продолжительности жизни при распределении почек.
Особое внимание уделяется детям до 18 лет, которые находятся в листе ожидания, пациентам с высоким уровнем анти-HLA-АТл (для которых трудно найти совместимых доноров) и парам донор-реципиент с высокой степенью совместимости по HLA.
е) Иммуносупрессия. Несмотря на несколько сообщений об успешном долгосрочном выживании почечного аллотрансплантата без ЛС у небольшого числа тщательно отобранных пациентов, проходящих сложные режимы кондиционирования, долговременная иммуносупрессия остается обязательной практически для всех пациентов для достижения долгосрочного выживания почечного аллотрансплантата. Иммунный ответ на аллотрансплантат органа и главное препятствие для приживаемости органа — это АГн HLA. Идентичные по HLA сиблинги обладают лучшими показателями долгосрочной выживаемости, а возрастающая степень несоответствия HLA-АГн по-прежнему ассоциируется с худшими долгосрочными результатами.
Иммуносупрессивное лечение можно разделить на три фазы: индукция, поддерживающая терапия и противодействие отторжению (табл. 3). Индукционная иммуносупрессия заключается в введении антилимфоцитарных АТл в течение первой недели сразу после трансплантации. К поддерживающей иммуносупрессии относятся ЛП, которые принимают ежедневно, пока функционирует аллотрансплантат. Для лечения эпизодов острого отторжения назначается патогенетическая терапия.
Примерно для двух третей пациентов стандартная поддерживающая терапия для долгосрочной профилактики отторжения почечного аллотрансплантата состоит из трех ЛП: такролимуса, микофенолата и преднизолона. У 1/3 пациентов стероиды отменяются в течение первой недели после трансплантации, но продолжается режим двойной терапии микофенолатом и такролимусом. Результаты кажутся одинаковыми для любой схемы приема лекарств. Однако в недавнем РКИ замена циклоспорина на белатацепт снизила 7-летний риск смерти от отторжения трансплантата на >40% без увеличения каких-либо побочных эффектов.
Индукционная терапия включает в себя поликлональные или моноклональные антилимфоцитарные АТл, вводимые в первую неделю после трансплантации. Примерно 80% реципиентов трансплантата почек находятся в центрах, в большинстве из которых проводят индукционную терапию кроличьей поликлональной антилимфоцитарной сывороткой (обычно общая доза — 6 мг/кг), в то время как другим — базиликсимабом (20 мг, день 0 и день 4) или алемтузумабом (разовая доза 30 мг). Цели индукционной терапии включают в себя уменьшение количества эпизодов острого отторжения в первые несколько недель или месяцев после трансплантации, долгосрочное снижение общего количества эпизодов острого отторжения и, как следствие, улучшение показателей долгосрочного успеха.
ж) Отторжение и его лечение. Несмотря на доступность более эффективных и безопасных иммуносупрессивных ЛП, отторжение остается постоянной угрозой, и значительная часть случаев дисфункции аллотрансплантата в конечном итоге вызвана иммуноопосредованным повреждением. Традиционно выделяют три типа отторжения: сверхострое, острое и хроническое.
РФ. Выделяют сверхострое, ускоренное, острое и хроническое отторжение*.
P.S. * КР РФ «Трансплантация почки, наличие трансплантированной почки, отмирание и отторжение трансплантата почки». Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество». Одобрены МЗ РФ, 2020.
Сверхострое отторжение происходит, когда почка пересаживается реципиенту, который предварительно сенсибилизирован к донору. Циркулирующие предварительно сформированные антидонорские АТл реципиента могут быть нацелены на АГн HLA, АГн группы крови (AB0) или АГн эндотелиальных клеток, экспрессируемые в донорской почке. В результате происходит мгновенное повреждение эндотелия и необратимый тромбоз трансплантата. Из-за предварительного скрининга всех пар донор-реципиент на наличие таких антидонорских АТл сверхострое отторжение происходит в <1% всех почечных трансплантатов.
РФ. Ускоренное отторжение развивается в первые несколько суток после включения почки в кровоток реципиента (наступает в сроки от 12 до 72 ч). В патогенезе этого вида отторжения принимают участие не только гуморальные факторы, но и клеточный иммунитет. Гистологически выявляются полнокровие и стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла коркового вещества, инфильтрация лимфоцитами и повреждение паренхиматозных органов*.
P.S. * КР РФ «Трансплантация почки, наличие трансплантированной почки, отмирание и отторжение трансплантата почки». Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество». Одобрены МЗ РФ, 2020.
Острое отторжение клинически характеризуется повышением уровня креатинина в сыворотке в течение нескольких дней или недель, часто при отсутствии симптомов. При морфологическом исследовании острое отторжение чаще всего является «клеточным» и характеризуется инфильтрацией Т-лимфоцитами канальцев, интерстиция, а иногда и сосудистых структур при более тяжелом отторжении. В настоящее время острое отторжение происходит только у 10-15% пациентов после трансплантации в течение первого года после трансплантации и у ~10% — во второй год. Большинство острых отторжений происходят в первые 3-6 мес после трансплантации, они клинически легкие, поддаются лечению и обратимы.
Следует исключить другие причины дисфункции аллотрансплантата (например, гемодинамические факторы, такие как гипотензия и гиповолемия, обструкция МВП, лекарственная нефротоксичность и полиомавирусная нефропатия). Для точной постановки диагноза, определения типа и тяжести отторжения и принятия терапевтических решений необходима чрескожная биопсия аллотрансплантата. Острое клеточное отторжение следует лечить немедленно либо с помощью терапии высокими дозами внутривенных кортикостероидов для легких форм, либо с помощью поликлональных антилимфоцитарных сывороток для стероидорезистентных или более тяжелых эпизодов острого отторжения. Такое лечение обычно бывает эффективным.
От 10 до 20% пациентов имеют острое гуморальное отторжение, о чем обычно свидетельствует отложение C4d, метаболита компонента комплемента С4, в перитубулярных капиллярах, сопровождаемое наличием воспалительных клеток в перитубулярных капиллярах. Это опосредованное АТл отторжение может происходить отдельно или в сочетании с клеточным отторжением. Раннее гуморальное отторжение гораздо чаще встречается у пациентов с предшествующим анамнезом воздействия аллоАГн при переливании крови, беременности или предшествующей трансплантации.
Разработка чувствительных реагентов для обнаружения циркулирующих антидонорских АТл значительно облегчила диагностику гуморального отторжения. Лечение более проблематично и обычно включает плазмаферез для удаления антидонорских АТл и введение различных схем в/в иммуноглобулина. Хотя это лечение часто является эффективным в обращении вспять острого гуморального отторжения, успешное устранение антидонорских АТл и предотвращение ресинтеза аллоАТл намного сложнее, а хроническое гуморальное отторжение часто следует за эпизодом острого гуморального отторжения.
Также испытаны ЛП против В-клеток и плазмоцитов, но в настоящее время ни один из них не одобрен FDA для использования. Также часто назначают высокие дозы кортикостероидов и поликлональную антилимфоцитарную сыворотку.
Хроническая дисфункция аллотрансплантата характеризуется медленным снижением функции аллотрансплантата, обычно в течение месяцев или лет, и часто сопровождается протеинурией. Хотя это может произойти при отсутствии зарегистрированных эпизодов острого отторжения и после многих лет стабильной функции аллотрансплантата, раннее острое отторжение является основным фактором риска более позднего хронического отторжения и дисфункции аллотрансплантата. Формирование донор-специфических АТл, по-видимому, является значимым фактором риска для последующего отторжения аллотрансплантата, а антидонорские АТл выявляются в большом проценте случаев хронической дисфункции аллотрансплантата.
Биопсия обычно демонстрирует доказательства Т-клеточного повреждения, АТл-повреждения с отложением C4d или их сочетанием. Однако у многих пациентов с длительным ухудшением функции аллотрансплантата единственными морфологическими признаками являются интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия без четко определенных доказательств причины отторжения. К сожалению, ни одна из схем лечения не показала свою эффективность при лечении хронического отторжения.
з) Прочие осложнения трансплантации почки. Иммуносупрессия у реципиентов почечного трансплантата связана с рядом нежелательных явлений, наиболее важными из которых являются инфекция, злокачественная неоплазия и нефротоксичность.
1. Инфекция. Инфекции, возникающие в первые несколько недель после трансплантации, обычно носят нозокомиальный характер, происходят от донора, проявляются у реципиента во время трансплантации или являются результатом осложнений хирургической процедуры, таких как рана, катетер-ассоциированная инфекция или ИМП (рис. 3). Далее, вероятнее всего, следует период 5-6 мес, в течение которого может развиться оппортунистическая инфекция или реактивация латентной инфекции, такой как ЦМВ-инфекция или инфекция, вызванная ВЭБ. Позднее, когда дозы иммунодепрессантов уменьшаются, чаще всего возникают внебольничные инфекции.
Эта последовательность частично является функцией профилактики инфекции, проводимой для всех реципиентов почечного трансплантата, чтобы минимизировать инфекционные осложнения в периоды наивысшего риска, включая периоперационные АБ для предотвращения инфекции ран и МВП, триметоприм-сульфаметоксазол для предотвращения пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci, пероральный нистатин или клотримазол для предотвращения кандидоза полости рта и валганцикловир внутрь для предотвращения ЦМВ-инфекции. ИМП являются наиболее частыми бактериальными инфекциями, которые приводят к госпитализации реципиентов почечного трансплантата, а наиболее распространенным организмом является кишечная палочка.
У 30% пациентов развивается активная ВК-вирусная инфекция, возбудитель которой, полиомавирус, тропен к эпителию МВП. У 5-10% пациентов эта инфекция приводит к тубулиту и интерстициальному нефриту, что может привести к значительному повреждению аллотрансплантата. Нефрит, вызванный ВК-полиомавирусом, часто трудно отличить от острого отторжения без использования специальной окраски SV40, которая идентифицирует большой Т-антиген вируса ВК. У 80-90% населения есть серологические признаки заражения полиомавирусом ВК, поэтому инфекция у реципиента почечного трансплантата может быть вызвана реактивацией, суперинфекцией или первичной инфекцией. Интересно, что ВК-нефропатия очень редко встречается у реципиентов с такой же иммуносупрессией после трансплантации других органов.
Наиболее важным неинвазивным индикатором возможной вирусной ВК-нефропатии является ВК-виремия, которая может быть зарегистрирована у 10-20% реципиентов почечного трансплантата. В настоящее время подсчитано, что 5-10% всех реципиентов почечного трансплантата развивают индуцированный вирусом ВК-нефрит и дисфункцию аллотрансплантата, что приводит к отторжению аллотрансплантата примерно у половины пациентов с нефритом. Настоятельно рекомендуется наблюдение за ВК-виремией или вирурией. Ранний посттрансплантационный курс профилактического лечения левофлоксацином не предотвращает ВК-виремию, и не существует эффективной противовирусной терапии. ВК-виремию и ВК-вирусную нефропатию сначала следует лечить с помощью снижения иммуносупрессии.
ЦМВ-инфекция продолжает оставаться основной причиной заболеваемости у реципиентов почечного трансплантата. ЦМВ — обычное явление среди населения в целом, с уровнем распространенности 40-90%, поэтому инфекции могут быть вызваны реактивацией, суперинфекцией или первичной инфекцией. ЦМВ-инфекция может ограничиваться лихорадкой и недомоганием, но чаще имеет тяжелое течение с вовлечением ЖКТ, легких или печени и даже может завершиться летальным исходом. Большинство центров трансплантации используют пероральный валганцикловир для профилактики ЦМВ-инфекции в течение 7 мес или более после трансплантации для всех пациентов из группы риска, особенно для серонегативных реципиентов, которые получают трансплантаты от серопозитивных доноров.
Альтернативой является частое посттрансплантационное наблюдение с назначением лечения пациентам, у которых развивается виремия. Независимо от первоначальной стратегии у 10% пациентов вирус активируется позже, и требуется дополнительное лечение. Противовирусная терапия обычно очень эффективна.
Инфекция ВЭБ также может представлять собой первичную инфекцию, реактивацию или суперинфекцию. ВЭБ может вызывать мононуклеозоподобный синдром, но более серьезной проблемой для пациентов с трансплантированной почкой может стать развитие лимфомы, называемой посттрансплантационным лимфопролиферативным заболеванием.
2. Злокачественная неоплазия. У пациентов с трансплантацией почек некоторые ЗНО развиваются чаще, чем в общей популяции. К ним относятся посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание, связанное с ВЭБ, саркома Капоши, вызванная ВГЧ-8, а также карциномы шейки матки и анального канала, вызванные ВПЧ. Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание чаще всего поражает почечный аллотрансплантат, но может поражать любой орган, включая ЖКТ, легкие и ЦНС. Лечение обычно включает снижение иммуносупрессии и ХТ. Долгосрочная выживаемость пациентов приближается к 75%.
Относительный риск развития многих распространенных солидных карцином также повышается примерно в два раза, но, за исключением немеланомного рака кожи, абсолютные риски остаются низкими. Пожизненный риск немеланомного рака кожи может достигать 70%. Настоятельно рекомендуется ежегодный осмотр кожи и внимательное использование кремов для защиты кожи от УФ-излучения. В противном случае реципиенты трансплантата должны следовать тем же стандартным рекомендациям для общей популяции по скринингу на рак груди, рак толстой кишки, рак предстательной железы и рак легких. Неизвестно, следует ли снижать иммуносупрессию у пациентов, у которых развиваются ЗНО, отличные от посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.
3. Нефротоксичность, вызванная ингибиторами кальциневрина. Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин и такролимус) — возможно, наиболее эффективные ЛП против отторжения, используемые при трансплантации почек, — как это ни парадоксально, вызывают хроническое, обычно легкое и стабильное снижение СКФ практически у всех пациентов, которые их принимают. Накладывающаяся острая обратимая нефротоксичность циклоспорина или такролимуса может возникать у пациентов, у которых наблюдается внезапное повышение концентрации ЛС в крови.
Эти острые эпизоды обычно проходят при уменьшении дозы циклоспорина или такролимуса.
Большее беспокойство вызывает долгосрочная необратимая нефротоксичность, вызванная ингибитором кальциневрина, которая может вызвать отторжение аллотрансплантата. Этот диагноз часто трудно поставить, потому что существует мало (или вообще не существует) специфических гистологических паттернов. В результате необходим тщательный контроль концентраций ингибитора кальциневрина в крови, чтобы избежать превышения терапевтических (риск нефротоксичности и инфекции) или субтерапевтических концентраций (риск отторжения).
4. Впервые возникший сахарный диабет. К 36 мес после трансплантации у 30-40% пациентов развивается нарушение толерантности к глюкозе или явный СД, который может быть вызван ГКС, такролимусом и в меньшей степени циклоспорином. Лечение такое же, как и при СД в общей популяции, с соответствующей корректировкой дозы инсулина и пероральных ЛП для почечной функции. Пациенты, у которых развивается СД, имеют худшие результаты, включая более высокие показатели сердечно-сосудистых событий, дисфункции трансплантата и смерти.
и) Ведение пациента после трансплантации почки. В первые несколько месяцев после трансплантации пациентов обычно осматривают еженедельно. Затем интервал обычно увеличивается до одного раза в месяц в течение оставшейся части первого года и каждые 2-6 мес после этого. Обычное тестирование включает измерение АД, оценки функции почек, концентраций ингибитора кальциневрина в крови, уровня липидов, уровня глюкозы, анализы на ВК полиомавирус и протеинурию. Некоторым пациентам показано ПЦР-исследование на ЦМВ или ВЭБ. Также рекомендуется мониторинг метаболических заболеваний костей по уровням ПТГ и витамина D, а также с помощью денситометрии костей. Реципиентам почечного трансплантата настоятельно рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококка, но живые вакцины противопоказаны.
к) Прогноз. Ежегодно приблизительно 6% долгое время проработавших трансплантатов утрачивают свою функцию. Отторжение аллотрансплантата, приводящее к возврату терапии диализом или ретрансплантации, составляет 50% долгосрочных отторжений аллотрансплантата. Прогрессирующая потеря функции почечного аллотрансплантата в течение длительного периода времени чаще всего является результатом хронического отторжения, но также может быть связана с неиммунологическими причинами, такими как нефротоксичность ингибитора кальциневрина, АГ, СД или рецидив гломерулярной болезни (табл. 4). Причину может помочь установить стандартизированная оценка (табл. 5).
Важность иммунологических (или аллоантиген-зависимых) факторов демонстрирует тот факт, что 10-летняя выживаемость трансплантата у HLA-идентичных сиблингов составляет 70-80% по сравнению с 50-60% выживаемости при трансплантации от родителей или от других менее HLA-совместимых живых доноров и с 40-50% выживаемости для реципиентов трупной почки. Почки умершего донора с нулевым или одним несовпадением по HLA-A, В или DR имеют более высокий процент успеха (65% через 10 лет), чем почки умершего донора с двумя или более несовпадениями АГн, абсолютные значения выживаемости которых на 15-30% ниже.
Факторы, не связанные с антиаллотрансплантационным иммунитетом, также связаны со снижением показателей долгосрочного успеха. К ним относятся АГ, почка от донора более старшего возраста (>50 лет), гиперлипидемия, СД, нефротоксичность ингибиторов кальциневрина, рецидивирующее гломерулярное заболевание и дезадаптивный ответ на гемодинамическое повреждение, которое вызывается повышенным клубочковым кровотоком и давлением. Хроническая токсичность ингибиторов кальциневрина приводит к ТПН по крайней мере у 5-10% реципиентов непочечных трансплантатов и, вероятно, будет иметь по крайней мере сравнимое долгосрочное воздействие у пациентов с трансплантатами почки. Практически все первичные гломерулярные заболевания, включая фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозную нефропатию, мембранопролиферативный гломерулонефрит и IgA-нефропатию, могут рецидивировать после трансплантации.
Рецидивирующий гломерулонефрит является частой причиной протеинурии и нефротического синдрома после трансплантации и может быть причиной отторжения трансплантата до 10% всех случаев. Например, отторжение трансплантата значительно выше у пациентов с мембрано-пролиферативным гломерулонефритом, фокально-сегментарным гломерулосклерозом, мембранозной нефропатией и IgA-нефропатией по сравнению с поликистозной болезнью почек у взрослых. Для установления диагноза при длительно существующем почечном аллотрансплантате с ухудшающейся функцией или протеинурией, а также для определения иммунных и неиммунных причин отторжения необходима биопсия почки. Для значительного улучшения долгосрочной выживаемости аллотрансплантата необходим поиск биомаркеров фактического или надвигающегося повреждения аллотрансплантата.
В остальных 50% случаев отторжения пациент умирает с функционирующим аллотрансплантатом. Наиболее частой причиной смерти этих пациентов являются сердечно-сосудистые события из-за высокой распространенности СД, АГ и гиперлипидемии, а также высокой нагрузки ранее существовавших ССЗ у кандидатов на трансплантацию. Хоть и нет никаких конкретных рекомендаций по профилактике, мониторингу или лечению ССЗ после трансплантации почки, обычно считаются применимыми стандартные рекомендации по снижению факторов риска, включая использование статинов и гипотензивных ЛП для достижения целевого АД. Другими распространенными причинами отдаленной смерти реципиентов почечного трансплантата являются инфекция, сепсис и злокачественные заболевания.
Видео №1: операция забора почки у донора для пересадки почки
Видео №2: трансплантация почки - операция на реципиенте
