а) Определение. Предстательная железа состоит из четырех зон: периферической, центральной, переходной и стромы. Ее также можно разделить на доли: переднюю, заднюю, боковую и среднюю (рис. 1). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это состояние, которое может привести к развитию симптомов со стороны нижних МВП, что может оказать значительное негативное влияние на качество жизни.
Рисунок 1. Анатомия предстательной железы
Жалобы, обусловленные ДГПЖ, могут быть связаны с затруднением мочеиспускания (например, ослабление потока мочи, увеличение длительности мочеиспускания, необходимость напрягаться при мочеиспускании) и трудностями с контролем накопления мочи (например, учащение мочеиспускания в дневное и ночное время, сильные позывы к мочеиспусканию). ДГПЖ — гистологический диагноз, определяемый пролиферацией гладких мышц и эпителиальных клеток в переходной зоне предстательной железы.
б) Эпидемиология. Возраст — главный фактор риска ДГПЖ. Гистологический диагноз ДГПЖ ставится 50% мужчин >50 лет и 90% мужчин в возрасте 80 лет. Из них у 50% развиваются заметные симптомы со стороны нижних МВП, распространенность которых линейно увеличивается в возрасте 40-80 лет.
в) Патофизиология. Когда мочевой пузырь наполняется мочой, он обычно способен поддерживать низкое внутрипузырное давление за счет стимуляции симпатических нервов, несмотря на увеличивающийся объем. Однако увеличенная предстательная железа может вызвать развитие симптоматики со стороны нижних МВП, напрямую препятствуя оттоку мочи или повышая мышечный тонус простаты.
У мужчин с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря вследствие ДГПЖ часто наблюдается повышение активности гладких мышц подпузырной области, что приводит к задержке мочи. Кроме того, изменения кровоснабжения предстательной железы/мочевого пузыря могут способствовать развитию различных симптомов. Степень увеличения предстательной железы, которая может влиять на тяжесть симптомов, сильно варьирует.
Увеличение обычно представляет собой комбинацию гипертрофии стромы и гиперплазии железы, в основном в центральной зоне. При ДГПЖ объем предстательной железы >30 мл.
г) Клинические проявления. Наличие симптомов со стороны нижних МВП часто указывает на инфравезикальную обструкцию вследствие ДГПЖ. Симптомы могут значительно ухудшить качество жизни, обусловленное здоровьем пациента, и разделяются на симптомы опорожнения (ослабление потока мочи, увеличение длительности мочеиспускания, необходимость напрягаться при мочеиспускании), симптомы, накопления (учащение мочеиспускания, сильные позывы к мочеиспусканию, ноктурия, недержание мочи) и постмикционные симптомы (подкапывание из уретры после мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря).
У большинства пациентов с симптоматикой со стороны нижних МВП присутствует комбинация этих нарушений. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря и симптомы со стороны нижних МВП, вызванные ДГПЖ, часто накладываются друг на друга.
д) Диагностика. Оценка должна начинаться с анамнеза и обзора ЛП, принимаемых пациентом. Медицинский анамнез должен включать выяснение любых причин, которые могут привести к дисфункции мочевого пузыря, например цереброваскулярное заболевание, предыдущие хирургические процедуры и анамнез заболеваний предстательной железы.
Диуретики и ЛП, отпускаемые без рецепта, такие как назальные деконгестанты и антигистаминные ЛП, могут усугубить симптомы нарушения мочеиспускания у пациента. Кроме того, пищевые факторы, например вода, кофеин, алкоголь и искусственные подсластители, могут вносить существенный вклад в общие клинические проявления, поскольку служат прямыми раздражителями мочевого пузыря или являются мочегонными средствами.
Наличие и выраженность симптомов со стороны МВП должны оцениваться стандартизированным образом с помощью валидизированных опросников, таких как Международная шкала суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) (рис. 2), оценка проводится в течение некоторого времени.
Рисунок 2. Международная шкала оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS). Шкалу составляют семь вопросов о симптомах, первоначально разработанных Американской ассоциацией урологов. Восьмой вопрос о качестве жизни оценивается отдельно
Следует провести обследование БП для выявления пальпируемого мочевого пузыря, обнаружение которого может быть признаком задержки мочи. Физикальное обследование должно включать осмотр предстательной железы для оценки ее размера и возможного наличия узелков. Пальцевое ректальное исследование дает только приблизительные размеры предстательной железы, поскольку пальпируется только ее задняя половина.
Целенаправленное неврологическое обследование также важно для оценки психического состояния пациента, амбулаторного статуса, нервно-мышечной функции нижних конечностей и тонуса анального сфинктера.
- Лабораторные данные. Для выявления гематурии и ИМП проводят ОАМ. Следует измерить уровень ПСА в сыворотке крови, так как этот анализ способен диагностировать бессимптомный рак простаты, который может потребовать лечения даже у тех мужчин, которые бы в нем не нуждались в случае бессимптомного протекания заболевания.
Однако результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку уровень сывороточного ПСА коррелирует с объемом простаты даже при отсутствии рака. Если диагноз вызывает сомнение, должны быть оценены такие объективные параметры, как нормальная скорость потока мочи (по данным урофлоуметрии) и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (по данным УЗИ).
Хотя нет прямой корреляции между симптомами со стороны нижних МВП и объективными параметрами, такими как размер простаты/скорость потока мочи, с помощью определения объема простаты и уровня ПСА в сыворотке крови, как правило, можно предсказать дальнейшее усугубление симптомов. Длительная обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может вызвать хроническую задержку мочи в мочевом пузыре, двусторонний гидроуретеронефроз и в итоге — острую и/или хроническую почечную недостаточность.
Другие причины дисфункции мочевого пузыря, которые следует учитывать при обследовании мужчин с симптомами со стороны нижних МВП, включают рак мочевого пузыря, СД, стриктуру уретры и камни в мочевом пузыре. Отсутствие гематурии снижает вероятность рака мочевого пузыря, но пациентам с симптомами ДГПЖ требуется проведение цистоскопии в случае ее наличия. Неврологические расстройства, включая болезнь Паркинсона и рассеянный склероз, могут вызывать развитие симптоматики со стороны нижних МВП у мужчин.
е) Лечение. Лечение ДГПЖ направлено на купирование субъективных симптомов и улучшение качества жизни, а также на предотвращение прогрессирования заболевания. Со временем лечение эволюционировало от только хирургического до чаще назначаемой медикаментозной терапии.
Мужчин с незначительными симптомами (сумма баллов по шкале IPSS <7 баллов) можно наблюдать в динамике (рис. 3). Изменения образа жизни, которые могут уменьшить симптоматику болезни, включают ограничение потребления жидкости, своевременное мочеиспускание и двойное мочеиспускание*.
Рисунок 3. Алгоритм лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
P.S. * Двойное мочеиспускание — методика опорожнения мочевого пузыря: опорожнить мочевой пузырь, затем согнуться и нажать на БП в его проекции, встать, снова сесть и попробовать помочиться.
Пациентов с умеренными симптомами (8-19 баллов по шкале IPSS), которых симптомы беспокоят не сильно, можно наблюдать с периодическими повторными обследованиями для контроля развития задержки мочи, рефрактерной гематурии, инфекции и других осложнений.
1. Лекарственные средства. Антагонисты α-адренорецепторов, которые снижают сопротивление выходного отверстия мочевого пузыря за счет расслабления гладких мышц уретры и, возможно, тонуса поперечнополосатого сфинктера, считаются ЛП первой линии для купирования симптомов со стороны нижних МВП у мужчин (табл. 1). Их побочные эффекты включают ортостатическую гипотензию, сексуальную дисфункцию и головокружение. Перед операцией по удалению катаракты следует отменить прием всех ЛС этого класса из-за риска синдрома атоничной радужки.
Ингибиторы 5α-редуктазы (финастерид и дутастерид) эффективны при лечении ДГПЖ. Они уменьшают размер простаты, подавляя выработку тестостерона и дигидротестостерона. В результате этого уменьшается количество эпизодов острой задержки мочи и снижается потребность в хирургическом лечении ДГПЖ. Эти ЛП особенно эффективны для лечения пациентов с большим объемом предстательной железы. Побочные эффекты включают эректильную дисфункцию, снижение либидо и уменьшение объема эякулята.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (тадалафил, силденафил, варденафил) уменьшают симптомы со стороны нижних МВП, обусловленных ДГПЖ, и сумму баллов по шкале IPSS. Несмотря на улучшение кровоснабжения, отдаленные результаты лечения изучены не так хорошо, как α-адреноблокаторов. В настоящее время для лечения ДГПЖ разрешен только тадалафил.
Антимускариновые ЛП, тропные к мускариновым холинергическим рецепторам в мочевом пузыре, снижают гиперактивность, возникающую в результате изменений функции детрузора, безопасны и эффективны при лечении ДГПЖ. Представителями данной группы ЛС являются толтеродин, солифенацин и фезотеродин. Другой класс ЛС, используемых в терапии гиперактивности мочевого пузыря, - β3-агонисты, например, мирабегрон. Мирабегрон действует через симпатические нервные пути и стимулирует β3-рецепторы, вызывая расслабление гладких мышц мочевого пузыря.
Комбинированная лекарственная терапия применяется, когда лечение одним ЛС недостаточно. Данные свидетельствуют о том, что наилучшей комбинацией является добавление ингибитора 5α-редуктазы к блокатору α-адренорецепторов, хотя комбинация блокатора α-адренорецепторов и ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа так же эффективна. Точно так же комбинация [тамсулозин + дутастерид + антимускариновый ЛП] (см. табл. 1) может уменьшить симптомы гиперактивности мочевого пузыря при неадекватной реакции на монотерапию тамсулозином.
В 12-месячном РКИ не выявлено улучшения параметров мочеиспускания при применении БАД пальмы Serenoa repens, наиболее часто используемого фитотерапевтического средства, поэтому оно не рекомендуется даже в качестве дополнительной терапии.
2. Хирургическое лечение. При ДГПЖ доступны различные варианты малоинвазивного лечения. Простатический лифтинг уретры - установка через цистоскоп постоянных транспростатических имплантатов для механического открытия паренхимы простаты. Это лечение ограничено пациентами с предстательной железой <80 г и без значительной гипертрофии средней доли. Трансуретральная радиочастотно-индуцированная терапия вызывает коагуляционный некроз ткани предстательной железы, что приводит к уменьшению ее объема.
Преимущества этих процедур - более низкий риск ретроградной эякуляции, стриктур, гематурии и переливания крови.
Трансуретральная резекция предстательной железы с использованием электрохирургического метода монополярного/биполярного доступа является «золотым стандартом» в эндоскопическом лечении клинически выраженной ДГПЖ. Благодаря усовершенствованию медикаментозной терапии и минимально инвазивным методикам количество операций трансуретральной резекции предстательной железы, выполняемых в США, уменьшилось, хотя она по-прежнему остается наиболее часто выполняемой урологической процедурой.
При биполярной трансуретральной резекции предстательной железы используется биполярная вместо монополярной электрокоагуляция и физиологический раствор в качестве ирригационного средства. С помощью этой процедуры резецируют большое количество ткани предстательной железы из переходной и центральной зон, при этом частота осложнений, таких как гипонатриемия и периоперационное кровотечение, требующее переливания крови, низка. Для подтверждения эффективности этих процедур потребуются долгосрочные исследования.
У пациентов с очень большим объемом предстательной железы (≥80 г) трансуретральная резекция простаты может занимать много времени, может потребоваться открытый хирургический доступ для адекватного удаления массы тканей простаты, закупоривающей резектоскоп.
Другие хирургические технологии включают различные методы лазерных операций, таких как гольмиевая и тулиевая лазерная вапоризация и энуклеация предстательной железы. Лазерные технологии могут быть эффективной альтернативой электрохирургических подходов, хотя их долгосрочную эффективность еще предстоит определить. Эмболизация простатической артерии - еще один возможный метод лечения, хотя данные о его эффективности и безопасности ограничены.
ж) Прогноз. Часто со временем симптомы ДГПЖ усиливаются, что требует приема ЛС или выполнения хирургических вмешательств. Пациентов следует информировать о вероятности прогрессирования, естественном развитии симптомов со стороны нижних МВП, обусловленных ДГПЖ, и возможных вариантах лечения.
