ХБП имеет тенденцию к прогрессированию с течением времени, поскольку гипертензия клубочковых капилляров приводит к гиперфильтрации клубочков, которая, в свою очередь, ускоряет прогрессирующее повреждение, гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз и прогрессирующую утрату нефронов независимо от исходного повреждения.
Необратимая и запущенная терминальная почечная недостаточность (ТПН) требует заместительной почечной терапии, которую можно в широком смысле разделить на гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почек. В США около 640 000 человек ежегодно получают те или иные формы заместительной почечной терапии.
Заместительная почечная терапия должна быть начата тогда, когда нарушения водного баланса и электролитов, особенно гиперкалиемия, ацидоз или перегрузка объемом, больше не могут адекватно контролироваться с помощью изменений диеты и ЛП или если развиваются уремические симптомы, такие как анорексия, тошнота, рвота, гастрит, перикардит или энцефалопатия (табл. 1).
Заместительная почечная терапия обычно требуется, когда расчетная СКФ <10 мл/мин, хотя она может быть необходима при расчетной СКФ 10-15 мл/мин, когда сопутствующие заболевания, особенно СН, делают лечение еще более сложным и трудноизлечимым.
РФ. У пациентов с пятой стадией ХБП в отсутствие жизнеугрожающих осложнений ТПН не рекомендуется начинать заместительную почечную терапию при расчетной СКФ по уравнению CKD-EPI* >9 мл/мин/1,73 м2 или клиренса мочевины/клиренса мочевины и креатинина >8 мл/мин для предупреждения неблагоприятных клинических исходов и снижения расходов на лечение**.
P.S. * CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula) — сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек. Формула CKD-EPI разработана для расчета СКФ.
СКФ = 133*мин (Цистатин С в сыворотке крови/0,8, 1)-0,499*макс (Цистатин С в сыворотке крови/0,8, 1)-1,328*0,996 Возраст*Пол, для женщин: пол=0,932. Калькулятор СКФ.
P.S. ** КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
В одном небольшом РКИ с участием пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек 2-й стадии (определяется как уровень креатинина сыворотки >2 от исходного уровня или диурез <0,5 мл/кг в час в течение ≥12 ч и уровень липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов в плазме >150 нг/мл) раннее начало заместительной почечной терапии снизило 90-дневную смертность по сравнению с отсроченным началом.
Однако более крупное РКИ пациентов ОРИТ с острым повреждением почек 3-й стадии не показало снижения летальности с более ранним восстановлением диуреза у пациентов, которые не получали диализ.
Рутинная инициация диализа [уровень креатинина 7,5 мг/дл (663 мкмоль/л)] не лучше, чем стандартное начало диализа при уровне креатинина ~10 мг/дл (883 мкмоль/л). Более того, интенсивная диализная поддерживающая почечная терапия не лучше стандартной диализной терапии, а интермиттирующий гемодиализ и продленная заместительная почечная терапия приводят к аналогичным клиническим исходам при остром повреждении почек.
Также важно удостовериться, что назначенный диализ получен и что выполнены стандартные меры. Некоторым пациентам, особенно пациентам с повышенным катаболическим состоянием, пациентам с травмами и пациентам, получающим глюкокортикоиды, может потребоваться диализ >3 р/нед для достижения адекватной терапии. Ни фуросемид, ни низкие дозы допамина (Дофамина) не улучшают исход, хотя низкие дозы допамина (Дофамина) могут временно улучшить показатели физиологии почек.
Гемодиализ основан на диффузии через полупроницаемую искусственную мембрану, тогда как перитонеальный диализ обеспечивает контакт крови и диализирующего раствора через естественную биологическую мембрану. Диффузия растворенных веществ вдоль их соответствующих градиентов концентрации через полупроницаемую мембрану удаляет азотсодержащие отходы и корректирует дисбаланс калия, кальция, магния, фосфора и кислоты.
Кроме того, плазменная вода фильтруется через мембрану и за счет конвекции проводит растворенные вещества через мембрану примерно в той же концентрации, что и в плазменной воде.
Концентрации электролита в диализирующем растворе не обязательно физиологические, но намеренно варьируют в зависимости от их концентраций калия, кальция, магния и бикарбоната, чтобы способствовать коррекции плазмы в направлении более нормального физиологического состояния. Например, в типичном диализирующем растворе может использоваться концентрация калия 2 мЭкв/л и концентрация бикарбоната 35 мЭкв/л для коррекции гиперкалиемии и уремического метаболического ацидоза.
Конвекция через диализную мембрану вызывается либо градиентом гидростатического давления, приложенным к мембране (гемодиализ), либо градиентом онкотического давления с использованием высоких концентраций декстрозы или большого, плохо абсорбируемого углеводного полимера в растворе диализата (перитонеальный диализ) для удаления и фильтрации излишков соли и воды из организма.
а) Гемодиализ. Стандартный гемодиализ обычно проводится в амбулаторном диализном отделении, где пациенты проходят лечение 3 р/нед по 3-4 ч за сеанс.
РФ. Пациентам с пятой стадией ХБП с отсутствием существенной остаточной функции почек (СКФ по клиренсу мочевины <2 мл/мин или диурез <600 мл/сут) рекомендовано проведение сеансов гемодиализа не менее 3 р/нед с общим эффективным диализным временем >720 мин/нед (4 ч) с целью увеличения выживаемости*.
P.S. * КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Измерения, используемые для определения адекватности лечения, основаны на клиренсе мочевины (в качестве суррогатного молекулярного маркера для генерации и удаления низкомолекулярных азотистых продуктов обмена с массой <500 дальтон). Самый простой показатель — это доля снижения мочевины**, который представляет собой процентное снижение уровня АМК с каждым сеансом диализа, с целевым значением 65% или выше, или нормализованный клиренс мочевины для однопуловой кинетической модели для мочевины (spKt/V3***) со значением 1,2 или выше при диализе трижды в неделю. Более детальные измерения могут точнее настроить диализ у отдельно взятого пациента.
Более интенсивный протокол увеличения клиренса мочевины с 40% увеличением spKt/V с 1,32 до 1,53 на графике 3 р/нед не улучшает выживаемость, возможно потому что он увеличивает вероятность гипотензии во время диализа. Более частый гемодиализ, будь то гемодиализ в центре или домашний ночной гемодиализ 6 р/нед, улучшает такие исходы, как специфические для почек показатели качества жизни, АД, регресс гипертрофии ЛЖ и уровни фосфора в сыворотке, но не снижает смертность через 12 мес, хотя более длительное наблюдение (медиана 3,6 года) показало снижение смертности на 46%.
P.S. ** Urea reduction ratio — доля снижения мочевины.
P.S. *** spKt/V (single pool, однокамерная модель) — показатель, рассчитанный по формуле, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины. Для определения spKt/V в клинической практике используется формула с натуральным логарифмом.
РФ. Рекомендовано у пациентов с пятой стадией ХБП с анурией или отсутствием существенной остаточной функции почек (СКФ по клиренсу мочевины <2 мл/мин), получающих гемодиализ 3 р/нед, достижение минимальной эффективной дозы каждой процедуры не менее spKt/V >1,4 или eKt/V**** >1,2 (при использовании аппаратных методов определения этого показателя) для снижения рисков смерти*.
P.S. **** eKt/V — эквилибрированный показатель дозы диализа по выведению мочевины (Kt/V). eKt/V вычисляют по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины.
eKt/V = spKt/V (0,6xspKt/V/t) + 0,03 (для артериовенозного доступа),
eKt/V = spKt/V (0,47xspKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа),
где spKt/V — показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом.
P.S. * КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе, подвергаются воздействию большого объема диализирующего раствора (обычно от 36 до 48 л/ч во время диализа) и должны быть защищены даже от небольших количеств примесей, таких как микроэлементы, бактерии и бактериальные эндотоксины, в диализном растворе. С этой целью диализирующие растворы готовят из концентратов, смешанных с водой, которая очищена при помощи систем обратного осмоса или деионизатора для удаления нежелательных следов катионов и анионов, а затем профильтрована через фильтры с небольшими порами для удаления бактерий и их продуктов обмена.
Воздействие низких уровней бактерий и их продуктов обмена может способствовать хроническому воспалению, наблюдаемому у некоторых пациентов на гемодиализе.
У пациентов в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой альтернативой является непрерывная веновенозная гемофильтрация, для которой требуется центральный венозный доступ (двухпросветный катетер) и скорость кровотока от 150 до 300 мл/мин. Вода из плазмы под давлением проходит через одну сторону высокопроницаемой мембраны, тем самым позволяя удалить воду и растворенные вещества до ~60 кДа. Мочевина, креатинин и фосфат очищаются с той же скоростью (конвективный клиренс), но в отличие от гемодиализа при гемодиафильтрации выше клиренс растворенных веществ с большей молекулярной массой («средние молекулы»).
Фильтрат сбрасывается, а потерянная жидкость частично заменяется раствором, содержащим основные кристаллоидные компоненты плазмы на физиологическом уровне. Однако в РКИ нет доказательств того, что непрерывная венозная гемофильтрация дает преимущество в выживаемости по сравнению с периодическим гемодиализом у пациентов с острым повреждением почек.
РФ. Рекомендовано применение гемодиафильтрации пациентам с пятой стадией ХБП с гемодинамической нестабильностью во время процедуры ГД для повышения переносимости и эффективности лечения*.
P.S. * КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Новые режимы гемодиализа, используемые в основном за пределами США, стремились использовать преимущества конвекции для увеличения клиренса средних молекул за счет применения диализных мембран с высокой пропускной способностью и скорости ультрафильтрации >20 л жидкости за сеанс диализа. В крупном РКИ этот подход, названный высокоэффективной онлайн-гемодиафильтрацией в режиме постделюции, снизил общую летальность на 30%.
Наиболее частыми осложнениями во время гемодиализа являются проблемы с сосудистым доступом, гипотензия, мышечные спазмы, тошнота, рвота, головная боль и боль в груди. Чрезмерное удаление жидкости — наиболее частая причина гипотензии, но стабильная гипотензия может быть вызвана сепсисом, ишемией миокарда, тампонадой полости перикарда, аритмией и активным кровотечением. Редкое осложнение — воздушная эмболия, которая проявляется тревожным возбуждением, кашлем, одышкой и болью в груди. Пациенту следует дать 100% кислород и расположить его левой стороной вниз, чтобы воздух не попал в ПЖ.
б) Перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ, который является альтернативным методом заместительной почечной терапии, обычно проводится пациентом или его семьей в домашних условиях. Катетер для перитонеального диализа имплантируется через хирургически созданный туннель в брюшной стенке и вводится в БП. Наконечник катетера, расположенный в малом тазу, используется для введения диализирующего раствора в БП, а затем для слива раствора из нее.
В перитонеальном диализе в качестве фильтра, через который происходит диффузия растворенных веществ и конвекция плазменной воды, используется перитонеальная мембрана, состоящая из висцеральной брюшины, интерстиция и брыжеечных капилляров.
Различные формы включают постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, который обычно проводится с заменой 1,5-3 л раствора для перитонеального диализа, вводимого в БП через катетер Тенкхоффа 4 р/сут; автоматический перитонеальный диализ, который проводится при помощи аппарата-циклера в ночное время, перемещая от 1,5 до 3 л жидкости для перитонеального диализа в БП и из нее четыре или пять раз за ночь; и непрерывный циклический перитонеальный диализ, гибрид непрерывного амбулаторного перитонеального диализа и автоматического перитонеального диализа, в котором используется циклическая терапия в ночное время в сочетании с одним или двумя ручными диализами в течение дня.
Kt/V мочевины — это общий объемный клиренс мочевины (Kt), нормированный на объем мочевины V, который приблизительно равен общему количеству воды в организме.
Клиренс малых растворенных веществ является ключевым показателем выживаемости у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, и остаточная функция почек также играет важную роль. Текущие клинические рекомендации рекомендуют минимальное целевое значение Kt/V мочевины не менее 1,7 в неделю.
РФ. У пациентов с пятой стадией ХБП на перитонеальном диализе рекомендовано, чтобы суммарный недельный уровень Kt/V (почечный + перитонеальный) составлял >1,7, а клиренс креатинина — >50 л/нед/1,73 м2 для достижения необходимой эффективности проводимого лечения*.
P.S. * КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
Необходимо приложить все усилия для поддержания остаточной функции почек как можно дольше, избегая приема нефротоксинов, таких как НПВС, йодсодержащие контрастные вещества и аминогликозиды. Поскольку остаточная функция почек со временем уменьшается, необходимо соответствующим образом скорректировать режим перитонеального диализа.
в) Медицинские проблемы диализа. Заместительная почечная терапия касается не только адекватного диализного удаления азотистых продуктов жизнедеятельности, восстановления кислотно-основного и электролитного баланса и контроля солевого и водного баланса, но также и сохранения адекватных мест доступа для диализа, питания и лечения анемии, костных нарушений и сердечно-сосудистого риска.
1. Проблемы с доступом. Оптимальным диализным доступом для гемодиализа является артериовенозная фистула нативной вены, которая может быть создана хирургически путем формирования анастомоза между лучевой артерией с головной веной или плечевой артерией с брахиоцефальной или базилярной веной. Если вены пациента непригодны, в качестве альтернативы можно установить синтетический протез между лучевой, плечевой или подмышечной артериями и брахиоцефальной, базилярной или подмышечной венами. Чаще всего эти протезы изготавливаются из синтетического полимера, расширенного политетрафторэтилена.
Реже срочный временный доступ может быть сформирован с помощью двухпросветного ЦБК для диализа, который устанавливается во внутреннюю яремную вену (предпочтительно) или подключичную вену (предпочтительнее правая, чем левая). Доступ к диализу требует периодического допплеровского мониторинга для выявления стенозов, которые могут привести к снижению или даже неадекватному кровотоку, что приводит к нарушенному клиренсу мочевины и, при отсутствии лечения, к тромбозу.
Эти стенозы можно лечить с помощью чрескожной транслюминальной ангиопластики, хотя иногда требуется стентирование для поддержания необходимой проходимости просвета.
2. Питание. Для оптимизации результатов заместительной почечной терапии важно соблюдать адекватное питание, при этом частота госпитализаций снижается, если пациенты потребляют белка ≥1 г/кг в сут. Другой маркер пищевого статуса — уровень сывороточного альбумина, который обычно служит приемлемым предиктором исходов заместительной почечной терапии.
3. Анемия. Анемия при ТПН возникает из-за снижения выработки эритропоэтина пораженными почками, укороченного периода полужизни эритроцитов и потенциальной потери красных кровяных телец в контуре экстракорпорального диализа и в ЖКТ (в связи с прерывистой антикоагулянтной терапией для процедуры гемодиализа). Стимуляторы эритропоэза должны быть нацелены на избежание переливания крови, поддерживая уровень Hb, как правило, >9 г/дл (90 г/л), но не >11 г/дл (110 г/л), поскольку более высокие уровни связаны с большим количеством сердечно-сосудистых осложнений.
Пациенты с относительным или абсолютным дефицитом железа, о чем свидетельствует насыщение трансферрина <20-25% или уровень ферритина в сыворотке <200, часто относительно устойчивы к эритропоэз-стимулирующим ЛС, в таком случае может быть эффективным назначение курса 1 г (во время 8-10 сеансов диализа) в/в железа (железа сахарат, железа глюконат или ферумокситол).
РФ. У большинства пациентов с ХБП С3-С5Д, получающих лечение почечной анемии эритропоэз-стимулирующими ЛС, рекомендовано поддерживать Hb в целевом диапазоне 100-120 г/л, избегая повышения Hb >120 г/л, с целью минимизации возможных неблагоприятных эффектов, связанных с повышением Hb*.
P.S. * КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
4. Нарушение метаболизма костной ткани. Нарушение метаболизма костной ткани и дисбаланс фосфора являются обычными явлениями при ТПН. Клинические проявления почечной остеодистрофии (минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек) могут варьировать от адинамической болезни костей до остеомаляции, вторичного гиперпаратиреоза и кистозного фиброзного остеита. Цели терапии заключаются в достижении уровня фосфора в сыворотке в пределах или близких к нормальному физиологическому диапазону, обычно 2,5-5,5 г/дл (0,8-1,78 ммоль/л); скорректированного кальция [0,8 х (4 — уровень сывороточного альбумина) + уровень сывороточного кальция] — фосфорного произведения <55; и интактного уровня ПТГ в пределах от 2 до 9 раз выше верхней границы нормы.
У пациентов с III—V стадией ХБП с гиперфосфатемией рекомендовано проводить лечение, стремясь к достижению целевого уровня фосфора, находящегося в пределах нормальных (референсных) значений для данной лаборатории. Результаты крупных метаанализов (в основном в диализной популяции) указывают на существенное повышение смертности при превышении концентраций фосфора в сыворотке крови выше верхней границы общепринятых референсных значений (>1,48 ммоль/л)1 2.
Лечение включает ограничение пищевого фосфата до 750-1000 мг/сут элементарного фосфора; использование фосфатсвязывающих средств (карбонат или ацетат кальция, карбонат севеламера, лантана карбонат или потенциально другие катионные агенты, ион магния или трехвалентного железа) во время еды для связывания фосфата в кишечнике и уменьшения его абсорбции; использование активных форм витамина D [например, кальцитриола (0,5-4 мкг в/в или 0,5-1 мкг внутрь), парикальцитола (1-15 мкг в/в или внутрь) или доксеркальциферола (1-6 мкг в/в или 5-20 мкг внутрь) на каждом сеансе гемодиализа] для стимуляции клеток ПЩЖ для подавления секреции ПТГ; и цинакальцета (30-180 мг/сут) для значительного (почти на 70%) снижения выраженности вторичного гиперпаратиреоза, даже несмотря на то, что он не дает преимущества в выживаемости по сравнению с терапией только активированной формой витамина D.
Этелкальцетид, кальцимиметик для в/в введения во время диализа, по-видимому, является эффективной альтернативой предназначенному для перорального приема цинакальцету.
РФ. Для достижения нейтрального баланса фосфора, снижения его уровня в циркуляции и минимизации применения ЛП для лечения гиперфосфатемии у пациентов с пятой стадией ХБП и стойкой гиперфосфатемией рекомендовано консервативные методы лечения сочетать с повышением экстракорпоральной элиминации фосфора за счет увеличения длительности и/или частоты процедур диализа.
Для снижения рисков фатальных исходов при необходимости применения лекарственной коррекции персистирующей гиперфосфатемии у пациентов с пятой стадией ХБП рекомендовано проводить терапию севеламером и отказаться от использования БАД, содержащих кальций, и/или ЛП для лечения гиперфосфатемии, содержащих кальций.
У пациентов с третьей-пятой стадией ХБП и признаками вторичного гиперпаратиреоза рекомендуют корректировать недостаточность или дефицит 25-ОН витамина D в крови назначением холекальциферола до начала лечения ЛП, относящимися к активаторам рецепторов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол, парикальцитол), с целью снижения или контроля уровня интактного ПТГ, а также снижения риска общей и сердечно-сосудистой смертности*.
P.S. * КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
5. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). ССЗ являются основной причиной заболеваемости и смертности пациентов, находящихся на диализе. Основой контроля АД при заместительной почечной терапии является достижение самой низкой переносимой МТ после диализа для облегчения контроля АД и повышения чувствительности организма к антигипертензивным ЛС. Общий подход к антигипертензивной терапии аналогичен подходу для других пациентов, за исключением того, что диуретики бесполезны. Идеальное или целевое междиализное систолическое АД для пациента с ТПН, скорее всего, составляет 125-145 мм рт.ст.
Диализ-зависимая ХБП является таким же показанием к терапии ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) и β-адреноблокаторами, которые используются у пациентов, перенесших ИМ, не получающих диализ. Часто рекомендуется терапия статинами, но статины не доказали свою эффективность в снижении серьезных сердечно-сосудистых событий или общей смертности у диализных пациентов, несмотря на клинически значимое снижение уровня ХС ЛПНП.
РФ. У пациентов с первой-пятой стадией ХБП при отсутствии противопоказаний рекомендуют лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы с целью предупреждения сердечно-сосудистых событий и снижения смертности*.
P.S. * КР РФ «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов. Одобрены МЗ РФ, 2021.
P.S. * Есть отдельные данные о том, что эффективность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы снижается по мере снижения СКФ. У пациентов с пятой стадией ХБП нет каких-либо доказательств эффективности этих ЛП для кардиоваскулярной профилактики, за исключением случаев с повышением ЛПНП >140 мг/ дл. Однако, если пациент получал ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (±эзетимиб) на додиализных стадиях, лечение отменять не следует. Источник: Silbernagel G., Fauler G., Genser В. et al. Intestinal cholesterol absorption, treatment with atorvastatin, and cardiovascular risk in hemodialysis patients. J Am Coll Cardiol 2015; 65 (21): 2291-8. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.551
Добавление спиронолактона (25 мг/сут) может снизить риск сердечно-сосудистых или цереброваскулярных событий на 50%. Контроль СД важен, но смертность у пациентов, находящихся на гемодиализе, не увеличивается до тех пор, пока уровень HbA1c не достигнет 8,5% или выше.
6. Амилоидоз. Связанный с диализом амилоидоз, обычно наблюдаемый у пациентов, находящихся на диализе более 10-12 лет, вызван отложением конечных продуктов катаболизма β2-микроглобулинов в виде амилоидных фибрилл. Клинический синдром включает синдром карпального канала, артропатию и автономную нейропатию.
7. Инфекция. Инфекция является второй по значимости причиной заболеваемости и смертности диализных пациентов. При гемодиализе места сосудистого доступа являются основными источниками бактерий и составляют 75% всех случаев бактериемии. У пациента с возможной катетерной бактериемией образцы крови следует брать как из катетера, так и из периферической вены. Большинство инфекций сосудистого доступа вызываются стафилококковыми организмами, и их следует лечить эмпирически ванкомицином (15-20 мг/кг или 1 г) в конце каждого сеанса диализа для поддержания постоянной концентрации в крови, если не был выявлен другой микроорганизм.
У пациентов с сепсисом с нестабильностью гемодинамики следует немедленно удалить катетер и повторно ввести только после того, как посев крови будет отрицательным в течение не менее 48 ч и регрессирует лихорадка.
Для временного диализа можно использовать альтернативный доступ, например временный нетуннелированный катетер. Продолжительный курс АБТ (4-8 нед) рекомендуется при бактериемии или фунгемии, которые сохраняются после удаления катетера, или у пациентов с признаками эндокардита, септического артрита, остеомиелита, эпидурального абсцесса или другой метастатической инфекции.
При перитонеальном диализе инфекция является наиболее частой причиной удаления катетера и прекращения терапии. Инфекцию можно заподозрить по покраснению, болезненности, уплотнению, гнойному или кровянистому выделению. Перитонит следует подозревать у пациентов с болями в животе и мутным диализатом; физикальное обследование обычно указывает на болезненность живота, часто с положительными перитонеальными симптомами*.
Количество лейкоцитов в перитонеальной жидкости обычно превышает 100/мкл с преобладанием нейтрофилов, хотя лимфоциты могут преобладать при грибковых или микобактериальных инфекциях. Полимикробные инфекции должны повысить вероятность наличия прободного дивертикулита, разрыва аппендикса, ишемии кишки, ущемленной грыжи, панкреатита или гинекологических патологий и должны послужить причиной экстренного выполнения КТ БП. Staphylococcus epidermidis является наиболее частой причиной перитонита, виды Pseudomonas составляют 5-8% случаев. Начальную эмпирическую терапию рекомендовано вводить интраперитонеально, пока не будет получено доказательств бактериемии или гематогенного распространения инфекции.
Терапевтической опцией является использование ванкомицина (15-30 мг/кг за один обмен каждые 5-7 дней в зависимости от концентрации в сыворотке) или цефалоспорина (например, цефазолина, 15-20 мг/кг за один обмен в день) вместе с в/в или внутрибрюшинным введением цефалоспорина третьего поколения с антисинегнойной активностью (например, цефтазидима, 1-1,5 г за один обмен в день) или гентамицина (0,6 мг/кг за один обмен в день) в течение не менее 2 нед.
Staphylococcus aureus — наиболее распространенный микроорганизм, вызывающий инфекции места выхода катетера и туннельные инфекции. Возможности лечения включают в себя эмпирические назначения пероральных пенициллинов, устойчивых к пенициллиназе (например, диклоксациллин, 250-500 мг 2 р/сут), фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, 250 мг 2 р/сут или 500 мг/сут), сульфаметоксазол-триметоприм (например, от 80-400 мг/сут до 160-800 мг 2 р/сут) и цефалоспорины (например, цефалексин по 500 мг 2-3 р/сут). Следует избегать применения ванкомицина в качестве терапии первой линии, за исключением MRSA. Назальная мазь с мупироцином, наносимая на место выхода 2 р/сут в течение 5 дней каждые 4 нед, значительно снижает частоту инфекций места выхода катетера S. aureus.
г) Прогноз. Прогноз для пациентов с ТПН, находящихся на хроническом диализе, зависит от их возраста и других сопутствующих заболеваний, особенно СД. В среднем 5-летняя выживаемость составляет 40-50% и является аналогичной для гемодиализа и перитонеального диализа. Показатели выживаемости заметно ниже, чем у населения США того же возраста (табл. 2).
