а) Эпидемиология и патофизиология. Простатит — обычно клинический диагноз, основанный на признаках и симптомах, возникающих в результате воспаления предстательной железы. Общая распространенность простатита составляет ~8%, поражает мужчин любого возраста.
Увеличение/воспаление предстательной железы, обусловленное различными причинами, может существенно повлиять на качество жизни. Текущая система классификации определяет различные типы простатита в зависимости от того, является ли он острым/хроническим, связан ли с инфекцией, вызывает ли развитие тазовой боли (табл. 2).
Микроорганизмы, вызывающие острый бактериальный простатит, обычно схожи с микроорганизмами, вызывающими другие общие мочеполовые инфекции, и включают Escherichia coli и Enterococcus spp.
Приблизительно 60% пациентов с хроническим бактериальным простатитом имеют подтвержденную персистентную инфекцию на основании исследования секрета простаты с помощью ПЦР, при этом наиболее часто обнаруживаются Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis. Однако патогенез хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли остается неясным.
б) Клинические проявления. Острый бактериальный простатит (I тип) характеризуется острым инфицированием предстательной железы. Симптомы включают боль в области таза, промежности, полового члена и возникающую при эякуляции, а также раздражающие/обструктивные симптомы мочеиспускания и сексуальную дисфункцию. У пациентов с тяжелыми инфекциями могут появиться жар, озноб и сепсис.
Простатит II типа характеризуется периодической/рецидивирующей инфекцией, вызываемой одним и тем же микроорганизмом. Эти пациенты, как правило, меньше страдают во время эпизода и обычно имеют симптомы нарушенного мочеиспускания и боль.
Простатит III типа характеризуется дискомфортом/болью в области таза предположительно >3 из 6 мес до обследования. У пациентов с этим типом простатита неоднократно отрицательны результаты посева мочи. Деление на тип IIIa или IIIb зависит от наличия лейкоцитов в сперме, моче после массажа простаты, в секрете простаты. Пациенты с простатитом IV типа не испытывают никаких симптомов.
Лейкоциты/воспалительные клетки обнаруживаются в ткани предстательной железы, сперме и секрете предстательной железы.
в) Диагностика. Диагностика простатита требует тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и выполнения ОАМ. Врач должен задать обязательные вопросы об анамнезе мочеиспускания, сексуальном анамнезе, симптомах, боли, неврологических расстройствах и предшествующих операциях на ОМТ. Индекс симптомов хронического простатита Национального института ЗО (NIH-CPSI), который представляет собой стандартизированный инструмент для оценки и диагностики простатита, состоит из девяти частей, которые определяют три основных аспекта простатита: боль, симптомы нарушенного мочеиспускания и качество жизни (рис. ниже).
Индекс симптомов хронического простатита согласно Национальному институту здоровья (NIH)
Протокол NIH-CPSI не специфичен для постановки диагноза простатита, но весьма полезен при длительном наблюдении за изменениями симптомов после установки диагноза. Физикальное обследование должно включать осмотр БП, наружных половых органов, промежности и пальцевое ректальное исследование. Следует обратить внимание на выявление дискомфорта в малом тазу, структурных нарушений и боли в простате при пальцевом ректальном исследовании.
- Лабораторная диагностика. Каждому пациенту следует провести ОАМ и ее посев. Рекомендуется проведение анализа с четырьмя образцами, полученной из начальной порции мочи, средней порции мочи, выделенного секрета предстательной железы, полученного во время массажа предстательной железы, и мочи, собранной после массажа предстательной железы. Лейкоциты в третьем образце позволяют предположить диагноз простатита.
Лейкоциты без бактерий указывают на воспаление, соответствующее небактериальному простатиту. Однако эта 4-стаканная проба сегодня редко используется, так как оказалась неэффективна ни в качестве диагностического инструмента, ни для выбора метода лечения. Она была заменена посевом спермы/мочи, исследованием пробы мочи после массажа предстательной железы.
Уродинамические методы предлагают ценную информацию для пациентов, имеющих симптомы нарушенного мочеиспускания. Другие состояния, например обструкция предстательной железы, первичная обструкция шейки мочевого пузыря, дисфункциональное мочеиспускание, обструкция уретры и детрузорно-сфинктерная диссинергия, могут быть диагностированы при оценке объема остаточной мочи, уродинамическом исследовании «давление-поток» и видеоуродинамическом исследовании. По сравнению с простатитом существует много эффективных вариантов лечения вышеуказанных состояний.
Измерение объема остаточной мочи после мочеиспускания с помощью УЗИ можно использовать для оценки неполного опорожнения, поскольку задержка мочи может быть фактором риска повторных инфекций. В качестве альтернативного объяснения симптомов со стороны нижних МВП и сниженной скорости потока мочи служат низкая максимальная скорость потока мочи на фоне предполагаемой обструкции выходного отверстия мочевого пузыря/снижения сократительной способности детрузора/обоих вариантов.
Тем не менее при отсутствии реакции на лечение для диагностики хронического простатита может быть информативен ПЦР-анализ спермы для выявления патогенных микроорганизмов (например, С. trachomatis, U. urealyticum, Mycoplasma spp. и Neisseria gonorrhoeae). Культуральное исследование мазков из уретры можно применять при обследовании пациентов с потенциально не диагностированными ИППП. Другие диагностические тесты включают анализ спермы и посев, требующиеся пациентам с жалобами на ненормальный запах эякулята/бесплодие.
Цистоскопия является дополнением к уродинамическим методам исследования при диагностике хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, особенно перед любым хирургическим вмешательством. Цистоскопию выполняют при гематурии или нарушениях, выявленных при цитологическом исследовании, поскольку рак простаты/рак мочевого пузыря могут вызывать симптомы, похожие на синдром хронической тазовой боли.
Анализ на ПСА следует назначать в качестве метода скрининга рака простаты, но он не играет особой роли в диагностике простатита. При остром простатите может повыситься уровень ПСА в сыворотке крови, но обычно он возвращается к нормальному уровню при приеме соответствующих АБ в течение 1-3 мес. У пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли уровень ПСА может повышаться/расти и снижаться. У пациентов с хроническим простатитом снижение уровня ПСА после курса АБ менее выражено.
У 1/3-2/3 мужчин, подвергшихся биопсии простаты, выявляют хроническое воспаление, но корреляция с проявлениями простатита неясна.
Трансректальное УЗИ может выявить абсцесс простаты и обычно рекомендуется пациентам с рецидивирующим простатитом или отсутствием реакции на лечение. Потенциальная польза исследования ОМТ посредством КТ и МРТ с эндоректальной катушкой неясна.
г) Лечение:
1. Острый бактериальный простатит. При лечении острого простатита обычно эффективны пероральные/внутривенные АБ, прогрессирование до хронического бактериального простатита встречается редко. Типичные АБ, назначаемые при первом курсе лечения, включают пероральные фторхинолоны (например, левофлоксацин 500 мг 1 р/сут/офлоксацин 300 мг 2 р/сут) и сульфаниламиды (например, триметоприм/сульфаметоксазол 160 мг/800 мг 2 р/сут) 6 нед.
При непереносимости ЛС для приема внутрь или пациентам с признаками сепсиса может потребоваться внутривенное введение АБ широкого спектра действия, например [ампициллин 2 г Q6H + гентамицин 1,5 мг/кг Q8H до купирования лихорадки], за которым следует 6 нед пероральной терапии, как указано выше. Абсцесс простаты может потребовать хирургического вмешательства.
2. Хронический бактериальный простатит. АБТ - основа лечения хронического бактериального простатита. АБ с хорошей растворимостью в липидах, хорошим покрытием кишечными бактериями и высоким рКa (константа диссоциации кислоты) лучше проникают в простату. Эти АБ представлены хинолонами, ЛП на основе сульфамида, макролидами, тетрациклинами и аминогликозидами. Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут, левофлоксацин 500 мг 1 р/сут, офлоксацин 300 мг 2 р/сут) имеют одинаковые показатели успеха у пациентов с хроническим бактериальным простатитом и, как правило, являются ЛП первой линии.
При подозрении на заболевание, вызванное атипичными бактериями, например хламидиоз, лучших результатов можно достичь применением макролидных АБ, таких как азитромицин (500 мг 2 р/сут). Большинство исследований демонстрируют эффективность при 30-днев-ном курсе, но некоторые врачи назначают 6-недельный курс терапии, как при остром простатите, поскольку частота рецидивов достигает 40% в течение года. Доставка АБ путем интрапростатической инъекции или инъекции в анальный подслизистый канал сегодня используется редко.
3. Лечение хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Оптимальная схема лечения хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли неизвестна, и эффект от лечения не всегда положительный. Длительные курсы АБ обычно неэффективны. Один из вариантов - выполнить ПЦР-анализ секрета предстательной железы и использовать АБ только при положительном результате анализа. В современной эмпирической терапии используется комбинация а-блокаторов, адренергических антагонистов, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа и противовоспалительных ЛС (например, ибупрофена 400 мг 3 р/сут или напроксена 200 мг 2 р/сут).
Опробованы нейролептики, такие как габапентин, но оказалось, что они не отличаются от плацебо, при этом имеют побочные эффекты. Потенциальная ценность аллопуринола неясна. Было испробовано множество фитотерапевтических средств, но в различных исследованиях не выявлено значительных/последовательных улучшений в процессе лечения ими.
Консервативная поддерживающая терапия включает теплые сидячие ванны и специальные диеты, исключающие острую пищу, кофеин, алкоголь и другие раздражители слизистой мочевого пузыря. Также использовались поведенческие методы лечения и снижение стресса. Терапия, направленная на улучшение расслабления и восстановление функции мышц тазового дна, может уменьшить симптоматику у больных с дисфункциональным мочеиспусканием, находящихся в состоянии сильного стресса. Варианты включают биологическую обратную связь и тренировку мочевого пузыря.
Непроверенные методы лечения включают массаж триггерных точек в сочетании с расслаблением и электромагнитной терапией тазового дна, иглоукалыванием и чрескожной стимуляцией большеберцового нерва. Массаж предстательной железы можно комбинировать с другими методами лечения, но его эффективность варьирует.
д) Прогноз. Большинство пациентов с простатитом I типа эффективно лечатся пероральным/внутривенным введением АБ, хотя в некоторых случаях простатит I типа не поддается лечению и прогрессирует до простатита II типа. Естественное течение простатита II, III и IV типа остается неопределенным.
