Лечение инфекции, вызванной ВИЧ, комбинированной антиретровирусной терапией (APT), приводит к восстановлению защитных патоген-специфических иммунных реакций и регрессии или к профилактике оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний у большинства людей. Восстановление иммунного ответа против имеющихся возбудителей инфекционного процесса также может привести к иммуноопосредованным поражениям органов и систем.
Это явление ранее было названо синдромом восстановления иммунитета, чтобы отличить его от синдрома иммунодефицита, но теперь оно широко известно как воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), потому что воспалительные проявления заболевания являются наиболее распространенным клиническим признаком.
По существу, после начала проведения APT любой патоген, вызывающий инфекцию в результате ВИЧ-индуцированного клеточного иммунодефицита, может быть связан с ВСВИ. Однако клинические характеристики и тяжесть ВСВИ, связанные с каждым типом патогена, сильно различаются (табл. 1).
Например, ВСВИ, ассоциированный с микобактериями туберкулеза, криптококковой или полиомавирусной инфекцией JC (JCV), проявляется иначе, чем оппортунистические инфекции, вызванные этими же патогенами, и возникающее в результате заболевание часто бывает тяжелым и может привести к смерти.
Симптомы опоясывающего лишая, напротив, после начала APT обычно неотличимы от клинической картины этого состояния, возникающего до APT, и только время возникновения и повышенная частота его развития, характерная для ранней APT, позволяют предположить, что он является результатом ВСВИ.
ВСВИ развивается в основном в течение первых 3 мес APT, но иногда и позже. Распознаются два паттерна. Парадоксальный ВСВИ относится к ухудшению или атипичному проявлению (или тому и другому) выявленной оппортунистической инфекции после начала APT. В большинстве случаев инфекцию излечивают до начала APT, и иммунный ответ, по-видимому, направлен против остаточных АГн патогена или умирающего микроорганизма.
Демаскирующий ВСВИ — синдром, который возникает впервые после начала APT и, по-видимому, является результатом иммунного ответа против субклинической инфекции, вызванной оппортунистическим патогеном или невыявленной оппортунистической инфекцией. Как правило, демаскирующий ВСВИ проявляется ускоренными или преувеличенными воспалительными признаками инфекции.
а) Эпидемиология. В различных исследованиях заболеваемость ВСВИ варьировала от 8 до >40%. При этом в какой-то степени большая вариабельность отражает отсутствие общепринятых ДК. Кроме того, она, вероятно, отражает различия имеющихся факторов риска в исследуемых популяциях пациентов.
Наиболее важными факторами риска развития ВСВИ являются низкое количество CD4+ Т-клеток в момент начала APT, а у пациентов, у которых развивается парадоксальный ВСВИ, — диссеминированная инфекция и короткий промежуток времени между лечением инфекции и началом APT.
б) Патофизиология. Информация о патогенезе ВСВИ была получена в основном при наблюдении за пациентами, которые страдают от заболевания, связанного с микобактериальной инфекцией. Как клинико-морфологические, так и иммунологические исследования показали связь с TH1-клеточным иммунным ответом против микобактериальных АГн, что было продемонстрировано путем измерения реакций кожного теста ГЗТ или частоты циркулирующих АГн-специфических Т-клеток, продуцирующих IFN-γ.
Однако появляется все больше свидетельств того, что врожденные иммунные реакции миелоидных клеток (моноцитов, макрофагов и нейтрофилов) и их медиаторов также способствуют развитию нарушений со стороны иммунной системы, особенно при парадоксальном ВСВИ, вызванном туберкулезом.
Иммунопатогенез ВСВИ, связанный с другими патогенами, менее изучен и, по-видимому, изменяется в зависимости от самого возбудителя инфекционного процесса. Например, ВСВИ, ассоциированный с инфекцией JCV (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия ВСВИ), характеризуется воспалительным клеточным инфильтратом с преобладанием CD8+ Т-клеток в пораженных участках ГМ.
Другие формы ВСВИ, связанные с вирусными инфекциями, также, по-видимому, опосредованы CD8+ Т-клетками.
в) Клинические проявления. Клинические проявления ВСВИ различны для каждого ассоциированного патогена, ниже будут описаны для отдельных возбудителей инфекционных заболеваний. Будут обсуждаться только те заболевания, которые представляют значительную проблему для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией.
1. Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), ассоциированный с туберкулезом. М. tuberculosis является наиболее распространенным патогеном, вызывающим ВСВИ, причем оценки заболеваемости парадоксальным ВСВИ при туберкулезе варьируют от 4 до 54% пациентов с ВИЧ-инфекцией и леченым туберкулезом.
Чаще всего ВСВИ, ассоциированный с туберкулезом, развивается в течение первых 3 мес после начала APT. Пациенты, у которых при туберкулезе развивается парадоксальный ВСВИ, как правило, демонстрируют улучшение состояния при лечении туберкулеза до начала APT. После начала APT развиваются рецидивирующие, ухудшающиеся или новые клинические, рентгенологические проявления туберкулеза. К общим проявлениям можно отнести повышение ТТ, увеличение ЛУ и нарастание инфильтративных изменений в легких по результатам РОГК.
Сдавление трахеи в/грудными ЛУ или массивный плевральный выпот могут вызвать опасную для жизни одышку.
Имеются сообщения о развитии ДН в результате активации легочных инфильтратов и ОРДС. В проспективной серии наблюдений из Южной Африки показано поражение ЦНС в 12% случаев парадоксального ВСВИ при туберкулезе. Наиболее частыми проявлениями были менингит, туберкулома или то и другое вместе. ВСВИ, ассоциированный с туберкулезом, может вызывать гранулематозный гепатит, как правило, с умеренной гепатомегалией и холестатическим нарушением функции печени.
Другими необычными проявлениями считаются перитонит, вызванный опосредованным ВСВИ воспалением брюшины, и вторичный перитонит на фоне перфорации кишки или разрыва селезенки. Если ВСВИ возникает в раннем периоде проведения противотуберкулезной терапии и у пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, при культуральном исследовании микобактерии могут быть выявлены, несмотря на то, что обычно результат посева отрицательный. При гистологическом исследовании в биоптате тканей часто выявляются некротизирующие гранулемы.
Сообщалось о высоких показателях заболеваемости туберкулезом во время проведения APT, особенно в первые месяцы лечения в рамках программ APT в бедных странах. Этот тип туберкулеза был назван АРТ-ассоциированным туберкулезом, так как механизмы, лежащие в основе проявлений туберкулеза после начала APT, вероятно, являются гетерогенными. Активный туберкулез при диагностике до начала APT может не выявиться из-за врожденной нечувствительности к методам диагностики туберкулеза в этой группе пациентов, а проявиться позже на фоне APT.
Поскольку АРТ-индуцированное восстановление иммунитета является зависящим от времени процессом и у некоторых пациентов в процессе APT не происходит восстановление иммунной системы, в ряде случаев ВСВИ при туберкулезе может развиться в результате устойчивого иммунодефицита.
У других пациентов могут быть признаки активного субклинического заболевания на момент начала APT или не выявленный при первичном обследовании туберкулез, в таких случаях прогрессирование клинических проявлений заболевания с признаками гипервоспаления может быть ускорено посредством АРТ-индуцированного восстановления клеточного иммунного ответа против АГн М. tuberculosis. Некоторые из пациентов этой последней группы имеют чрезмерные воспалительные клинические признаки, которые согласуются с диагнозом «демаскирующий ВСВИ, ассоциированный с туберкулезом».
2. Воспалительный синдром восстановления иммунитета, ассоциированный нетуберкулезной микобактериальной инфекцией. Атипичные проявления заболевания МАС у пациентов, начавших монотерапию зидовудином, были первым признаком того, что ВСВИ может быть осложнением, вызванным APT. МАС и другие нетуберкулезные микобактерии, связанные с ВСВИ, имели до 4% пациентов, которые начинали комбинированную APT с количеством CD4+ Т-клеток <100 кл./мкл.
ВСВИ, ассоциированный с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, обычно имеет локальные формы, в отличие от диссеминированного нетуберкулезного микобактериального заболевания у пациентов со СПИДом, не получающих APT, и чаще всего проявляется повышением ТТ, ночным потоотделением и лимфаденитом. Наиболее распространен демаскирующий ВСВИ. Периферический лимфаденит может нагнаиваться и иногда вызывать появление на коже свищей с постоянными гнойными выделениями.
Заболевания ОБП часто сопровождаются болями, которые обычно ассоциируются с лимфаденитом, иногда с воспалительными изменениями в брыжейке, печени и селезенке (рис. 1). Заболевания легких и ГК обычно вызывают кашель, который иногда ассоциируется с болью в груди. При микроскопическом исследовании биопсийного материала или аспиратов пораженных тканей часто выявляются микобактерии, но они могут не определяться при культуральном обследовании.
Рисунок 1. Воспалительный синдром восстановления иммунитета, ассоциированный с комплексом Mycobacterium avium, проявляющийся некротизирующим воспалением в селезенке и брюшных лимфатических узлов
У ВИЧ-инфицированных детей, вакцинированных БЦЖ, после начала APT может развиться БЦЖ-ассоциированный лимфаденит с образованием абсцесса или без него (рис. 2).
Рисунок 2. Воспалительный синдром восстановления иммунитета, ассоциированный с бациллой Кальметта-Жерена после начала антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у ребенка, получившего вакцинацию бациллой Кальметта-Жерена вскоре после рождения (А). В образце биопсии из более крупного очага обнаружено некротизирующее гранулематозное воспаление (Б)
При предшествующей субклинической форме инфекции, вызванной микобактерией лепры, ассоциированной с проказой, ВСВИ обычно протекает в виде демаскирующего варианта с пограничным и реактивным состоянием I типа.
3. Воспалительный синдром восстановления иммунитета, ассоциированный с криптококкозом. Доля больных ВИЧ-инфекцией с вылеченным криптококкозом, у которых развивается ВСВИ, ассоциированный с криптококкозом, колеблется от 8 до 49%. У большинства из них он представляет собой рецидив ранее леченного криптококкового менингита. Сообщалось также о выявлении воспалительных реакций на нераспознанную менингеальную инфекцию в течение первых нескольких недель применения APT.
Время наступления ВСВИ, связанного с криптококкозом, колеблется от 4 сут до ~3 лет после начала APT. Помимо рецидивирующего менингита, к проявлениям поражений ЦНС ВСВИ, ассоциированного с криптококкозом, относятся в/черепная криптококкома или абсцессы, абсцессы спинного мозга, не поддающееся лечению повышенное ВЧД, отек диска зрительного нерва, поражения ЧМН, дизартрия, гемипарез и парапарез. Экстракраниальные проявления ВСВИ, ассоциированного с криптококкозом, включают лимфаденит, заболевания глаз, гнойные поражения мягких тканей и легочные заболевания, включая кавернозные и узловые поражения.
При диагностике криптококкового менингита количество лейкоцитов в ЦСЖ (ликворе) составляет <25 кл./мкл, а уровень белка <50 мг/дл. Также при исследовании профиля ликвора во время парадоксального ВСВИ, ассоциированного с криптококкозом, можно выявить повышенное количество лейкоцитов и повышенное давление открытия >25 см вод.ст., но эти признаки во многом совпадают с теми, которые наблюдаются у пациентов с рецидивами криптококкового менингита, не связанными с ВСВИ. Обнаружение криптококка в ЦСЖ при культуральном исследовании до начала APT является предиктором развития парадоксального ВСВИ, ассоциированного с криптококкозом.
Обнаружение криптококка при посеве ЦСЖ или образцов тканей, полученных во время парадоксального ВСВИ, ассоциированного с криптококкозом, обычно не происходит даже тогда, когда патоген можно увидеть при микроскопическом исследовании.
Потенциальная опасность ВСВИ, ассоциированного с криптококкозом, подтверждается тем, что более раннее (1-2 нед) начало APT при криптококковом менингите приводит к более высокой смертности по сравнению с отсроченным (5 нед) началом APT. Это происходит, вероятно, из-за усиленного рекрутинга и активации иммунных клеток, когда APT начинается очень рано в контексте с частично вылеченной инфекцией ЦНС.
4. Воспалительный синдром восстановления иммунитета, ассоциированный с пневмоцистозом. Пациенты, получавшие лечение от пневмонии, вызванной Р. jiroveci (PJP), могут заболеть воспалением легких после начала APT. Оно обычно характеризуется высокой ТТ, кашлем, одышкой, дискомфортом в груди и обнаружением пятнистых альвеолярных инфильтратов на РОГК (рис. 3).
Рисунок 3. Пневмоцистоз-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета. А. Перед лечением инфекции, вызванной Р. Jiroveci. Б. После лечения инфекции, вызванной Р. jiroveci, и начала антиретровирусной терапии
У некоторых больных развивается организующаяся пневмония. Это состояние встречается относительно редко и возникает у <5% пациентов, получавших лечение от Р. jiroveci до начала APT.
5. Воспалительный синдром восстановления иммунитета в форме прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия ГМ возникает, когда клеточные иммунные реакции не в состоянии контролировать инфицирование JCV олигодендроцитов и астроцитов. Для нее характерно малое количество воспалительных клеток в очагах поражения ГМ. APT эффективна у некоторых пациентов, вероятно, потому, что она усиливает клеточные иммунные реакции против АГн JCV.
Однако APT может также привести к парадоксальному ухудшению выявленной прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии или к демаскированию субклинической инфекции JCV и появлению прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии впервые. Эти проявления прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии на фоне APT часто атипичны в том смысле, что при исследовании ГМ методами нейровизуализации выявляются изменения, связанные с воспалением, а в биоптатах ГМ обнаруживаются воспалительные клеточные инфильтраты с преобладанием CD8+ Т-клеток.
Парадоксальный или демаскирующий ВСВИ, проявляющийся прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, лежит в основе 19-23% всех случаев прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Медиана времени его возникновения составляет 7 нед после начала APT, и в большинстве случаев он появляется в течение первых 3 мес и очень редко — через 26 мес после начала APT. Предикторы ВСВИ в форме прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии не были идентифицированы.
К другим проявлениям ВСВИ с поражением ЦНС, которые значительно варьируют по частоте после начала APT, относятся криптококковый менингит и менингоэнцефалит, церебральный токсоплазмоз, первичная лимфома ЦНС и ВИЧ-энцефалит, а также инсульт.
6. Воспалительный синдром восстановления иммунитета в форме саркомы Капоши. Проспективное исследование саркомы Капоши у пациентов из Мозамбика, начавших APT, показало, что парадоксальный ВСВИ в форме саркомы Капоши развился у 31% пациентов с саркомой Капоши, предшествовавшей APT, а демаскирующий ВСВИ в виде саркомы Капоши развился у 7% пациентов без саркомы Капоши, предшествовавшей APT. Клинические проявления включали увеличение числа ранее существовавших очагов поражения кожи, которые иногда отличались повышенной узловатостью и изъязвлениями, новыми поражениями кожи или слизистых оболочек, а также лимфедемой.
Независимыми факторами риска развития ВСВИ в форме саркомы Капоши были существование саркомы Капоши до начала APT, выявление ДНК ВГЧ 8 в плазме крови, Ht <30% и уровень РНК ВИЧ в плазме крови >5-10 копий/мл. Эта форма ВСВИ может быть опасной для жизни, когда происходит прогрессирование поражений легких при саркоме Капоши или возникает обструкция ДП из-за увеличения очагов саркомы Капоши.
Некоторые случаи ВСВИ в форме саркомы Капоши разрешаются без лечения, но, как правило, требуется XT.
7. Воспалительный синдром восстановления иммунитета, ассоциированный с цитомегаловирусом. Заболевание глаз является наиболее распространенным проявлением ВСВИ, связанного с ЦМВ. Ретинит обычно развивается в течение первых нескольких недель применения APT как «парадоксальное» обострение леченого ретинита или как новое проявление ЦМВ-ретинита. Ранее леченная ЦМВ-инфекция является наиболее распространенной причиной иммунореактивного увеита, который предположительно является результатом восстановления иммунного ответа против остаточных АГн ЦМВ в глазу.
Риск развития ЦМВ-ассоциированного иммунореактивного увеита наиболее высок у пациентов, у которых большая часть сетчатки была поражена ЦМВ-инфекцией. Он может развиться в течение периода времени до 21 мес после начала APT, и клинические проявления варьируют по тяжести от транзиторного витреита до стойкого увеита, папиллита, цистоидного макулярного отека и отслойки эпиретинальных мембран.
8. Заболевания печени после начала антиретровирусной терапии, ассоциированные с инфицированием вирусами гепатитов В и С. Повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови после начала APT может наблюдаться у 18% пациентов.
Было определено несколько причин для гиперферментемии, но наиболее важным фактором риска является сопутствующая инфекция HBV или HCV. Проспективные наблюдения за пациентами с ВИЧ-инфекцией, коинфицированными HBV, HCV или обоими вирусами, которые начали APT, показали, что у 22-24% пациентов с коинфекцией HBV, у 13,5% пациентов с коинфекцией HCV и у 50% пациентов с коинфекцией HBV и HCV развились признаки «вспышки» гепатита.
«Вспышки» вирусного гепатита В были связаны с повышением в плазме крови уровня ряда иммунных медиаторов, что свидетельствовало о том, что по крайней мере некоторые из этих случаев были вызваны ВСВИ, связанным с HBV в печени. Пациенты, у которых наблюдались «вспышки» вирусного гепатита В, имели более высокий уровень ДНК HBV в плазме крови и уровень сывороточной АЛт до начала APT. Тяжелый гепатит после начала APT у пациентов с ВИЧ-инфекцией и коинфекцией HBV или HCV встречается редко, но иногда может привести к декомпенсации функции печени и летальному исходу.
В каждом отдельном случае трудно с уверенностью сказать, вызвано ли это явление прямой лекарственной гепатотоксичностью или ВСВИ связан с HBV и HCV.
9. Вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы после начала антиретровирусной терапии. Рецидив или обострение заболевания слизисто-кожным ВПГ может произойти после начала APT. Иногда очаги поражения становятся геморрагическими и проявляются значительным некрозом тканей. В редких случаях инициация APT может привести к демаскировке ВПГ-инфекции с поражением ГМ или спинного мозга, которая проявляется в виде энцефалита или миелита. Дерматомные или распространенные поражения, вызванные опоясывающим лишаем, также могут развиться после начала APT и обычно неотличимы от опоясывающего лишая, возникающего у пациентов, не получающих APT.
В редких случаях миелит может быть связан с инфицированием вирусом ветряной оспы.
г) Диагностика. Иммунологические тесты для диагностики ВСВИ для рутинного использования в настоящее время недоступны.
При отсутствии диагностических тестов ВСВИ может быть выявлен с помощью ДК, учитывающих сроки, клинические характеристики и патоморфологию заболевания, а также вирусологический ответ на APT, определяемый по уровню ВН ВИЧ.
д) Лечение. Общий подход к лечению ВСВИ заключается в продолжении APT и обеспечении соответствующей антимикробной терапии провоцирующей инфекции. Прекращение APT следует рассматривать только у пациентов с опасным для жизни заболеванием, когда все остальные меры оказались безуспешными. Противовоспалительная терапия не должна назначаться в обычном порядке, но должна быть предусмотрена для пациентов с тяжелым воспалением, особенно когда оно опасно для жизни или имеет серьезные симптомы. Чаще всего применяется ГКС-терапия, но ее эффективность может варьировать в зависимости от типа ВСВИ.
Таким образом, РКИ в Южной Африке продемонстрировало, что ГКС (преднизон 1,5 мг/кг в сутки в течение 2 нед, затем 0,75 мг/кг в сутки в течение 2 нед) являются безопасным и эффективным вариантом лечения парадоксального ВСВИ при туберкулезе. Напротив, при анализе данных по ранее зарегистрированным случаям ВСВИ в форме прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии было установлено, что терапия ГКС неэффективна, хотя было указано, что она может быть эффективной при использовании в начале курса лечения.
Некоторые данные свидетельствуют о том, что терапия ГКС может быть эффективной при других типах ВСВИ, но существуют потенциальные риски использования терапии ГКС у пациентов с ВИЧ-инфекцией, уже имеющих значительный иммунодефицит, и ее следует начинать только после учета всех соображений. Терапия ГКС ВСВИ должна проводиться под наблюдением офтальмолога. Терапия ГКС может вызвать прогрессирование саркомы Капоши.
е) Профилактика. Учитывая то, что низкое содержание CD4+ Т-клеток является основным фактором риска развития ВСВИ, необходимо начинать APT при содержании CD4+ Т-клеток >350 кл./мкл, как это рекомендуют стандарты лечения, что предотвратит развитие большинства случаев заболевания. Однако это невозможно в отношении пациентов, которые впервые пришли на прием к врачу с оппортунистическими инфекциями или низким содержанием CD4+ Т-клеток.
В настоящее время изучаются и другие подходы к предотвращению развития парадоксального ВСВИ. Одно РКИ показало, что риск возникновения парадоксального ВСВИ, ассоциированного с туберкулезом, может быть снижен на 30% у пациентов высокого риска (количество CD4+ Т-клеток <100 кл./мкл) с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, которые начинают APT, путем назначения преднизона в течение первых 4 нед APT (40 мг ежедневно в течение 2 нед, затем 20 мг ежедневно в течение 2 нед).
Несколько наблюдений указывают на то, что высокая ВН является важным фактором риска для ВСВИ, что включает связь с диссеминированным туберкулезом, более короткую продолжительность лечения туберкулеза или криптококкового менингита, а также положительные результаты посева ЦСЖ на криптококковую инфекцию или микобактерии туберкулеза до начала APT.
Таким образом, отсрочка начала APT, чтобы можно было полностью вылечить оппортунистическую инфекцию, может быть полезной. Однако это может увеличить риск развития других оппортунистических инфекций или онкологического заболевания и летального исхода.
Результаты исследования AIDS Clinical Trial Group предоставили доказательства в поддержку начала APT в течение 1-2 нед после начала антимикробной терапии, особенно у пациентов с Р. jiroveci.
Кроме того, РКИ показали, что у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и количеством CD4+ Т-лимфоцитов <50 кл./мкл польза от начала APT в течение первых 2 нед противотуберкулезной терапии для выживания перевешивает риск развития ВСВИ и других побочных эффектов. Тем не менее недавнее клиническое исследование влияния времени начала APT на исходы лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4+ Т-клеток >220 кл./мкл показало, что APT можно отложить до завершения лечения туберкулеза в течение 6 мес в этой популяции.
Напротив, было показано, что начало APT одновременно с лечением криптококкового менингита увеличивает смертность по сравнению с отсрочкой APT до 5-6 нед после начала противогрибкового лечения. Представляется вероятным, что ВСВИ с поражением ЦНС с большей вероятностью, чем другие типы ВСВИ, приводит к заболеваемости и к смертности. Поэтому единый подход к этому вопросу может быть невозможен и может потребоваться определение стратегии начала антимикробной терапии и APT для каждого возбудителя или инфекций с поражением ЦНС.
ж) Прогноз. Прогноз для больных, у которых развивается ВСВИ, весьма вариабелен из-за различий в распространенности возбудителей, провоцирующих развитие инфекций, особенностей изменений в иммунной системе, обусловленных восстановленным иммунным ответом, и локализаций поражений в организме. Большинство случаев ВСВИ купируются самостоятельно, и исходы обычно хорошие.
Однако имеются сообщения о частоте смертельных исходов в 66% случаев применительно для ВСВИ, ассоциированного с криптококкозом. Смертность от ВСВИ, ассоциированного с туберкулезом, намного ниже, но высока частота госпитализации пациентов в тяжелом состоянии. Показатели смертности и госпитализации особенно высоки, когда ВСВИ, ассоциированный с туберкулезом или криптококкозом, приводит к поражению ЦНС. Действительно, поражение ЦНС любым типом ВСВИ может привести к смерти или к стойкой неврологической инвалидности.
Например, сообщается о смертности 53% при парадоксальном ВСВИ в форме прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и 31% при демаскирующем ВСВИ в форме прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Кроме того, у пациентов, переживших ВСВИ в форме прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, могут сохраняться неврологические последствия, такие как гемипарез или судороги.
У пациентов с лимфаденитом, вызванным ВСВИ при туберкулезе или ВСВИ, ассоциированным с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, и у пациентов с менингитом или церебральными поражениями, вызванными ВСВИ, ассоциированным с криптококкозом, могут возникать рецидивы заболевания.
з) Аутоиммунные заболевания и саркоидоз. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих APT, имеется повышенная склонность к развитию некоторых аутоиммунных заболеваний, главным образом к болезни Грейвса и саркоидозу. Несмотря на то что иногда их называют разновидностями ВСВИ, эти состояния имеют различный иммунопатогенез.
Видео пример ВИЧ-инфекции с развитием синдрома восстановления иммунной системы д.м.н., В.Н. Зимина
