Контрольные вопросы по системным проявлениям ВИЧ и СПИДа у пациента в терапии
1. 55-летний белый мужчина с хорошо контролируемой ВИЧ-инфекцией, получающий в качестве «терапии спасения» атазанавир и [элвитегравир + кобицистат + + эмтрицитабин], совместно принимаемые в одной таблетке, приходит к врачу на очередной прием. Результаты лабораторных тестов, полученные во время этого визита, показывают уровень электролитов и глюкозы в сыворотке крови в пределах нормы, но уровень креатинина составляет 1,6 мг/дл (предыдущие результаты 5 мес назад были 1,2 мг/дл).
Что примечательно, ОАМ показал содержание белка 100 мг/дл и глюкозы 150 мг/дл без белых кровяных телец, красных кровяных телец или кровяных цилиндров. Какова наиболее вероятная причина повышения уровня креатинина?
A. ВИЧ-ассоциированная нефропатия.
B. Связанная с приемом ЛП: кобицистат.
C. Связанная с приемом ЛП: тенофовир дизопроксил фумарат (TDF).
D. Связанная с приемом ЛП: атазанавир.
E. Гипертензия.
Ответ С. ВИЧ-ассоциированная нефропатия в основном поражает людей африканского происхождения, и развитие ВИЧ-ассоциированной нефропатии является крайне необычным для белого человека. Хотя кобицистат может вызвать искусственное повышение уровня креатинина в сыворотке крови вследствие ингибирования почечного транспортера МАТЕ1, уровень элевации выше, чем можно было бы ожидать от этой этиологии.
Ключ к токсичности TDF связан с наличием эугликемической гликозурии. Протеинурия может наблюдаться при ХБП от различных причин, включая АГ и ВИЧ-ассоциированную нефропатию, хотя при последней уровень протеинурии, как правило, находится в нефротическом диапазоне. Однако эугликемическая гликозурия, которая является признаком проксимальной канальцевой дисфункции, будет наблюдаться только при токсичности TDF.
Для постановки этого диагноза не обязательно иметь полный набор данных по синдрому Фанкони. Кристаллурия от атазанавира может быть асимптоматической (то есть без боли в боку), но часто имеются признаки воспаления со стерильной пиурией или кристаллами, наблюдаемыми при микроскопическом исследовании мочи. Ни нефротоксичность атазанавира, ни поражение почек при ГБ не вызывают гликозурии (Campos Р., Ortiz А., Soto К. HIV and kidney diseases: 35 years of history and consequences. Clin. Kidney J. 2016;9:772-781).
2. 25-летний афроамериканец, которому 6 мес назад на санитарно-просветительском мероприятии поставили диагноз «ВИЧ-инфекция», приходит к вам на плановый прием в клинику. Он имеет неопределяемую ВН с помощью схемы APT [долутегравир + абакавир + ламивудин] для совместного применения, и его лабораторные результаты показывают увеличение количества CD4-клеток с 50 кл./мкл на момент постановки диагноза до 150 кл./мкл на момент его нынешнего визита.
Однако его беспокоит появившаяся у него новая зудящая сыпь. При осмотре вы замечаете макулопапулярную эритематозную сыпь, которая не затрагивает только ладони и подошвы. Нет никаких признаков поражения слизистых оболочек. Вы обеспокоены возможной лекарственной реакцией на триметоприм-сульфаметоксазол, который он принимал для профилактики пневмоцистной пневмонии, и советуете ему прекратить его прием и вместо этого перейти на дапсон.
Пациент звонит вам через 2 дня, требуя, чтобы его осмотрели из-за усугубляющейся усталости и слабости, которые мешают ему заниматься в прежнем режиме в тренажерном зале. Вы получаете следующие анализы крови: Hb 9 г/дл (значение при последнем посещении составляло 12 г/дл), количество ретикулоцитов 3,08% (норма 0,5-2,17%), ЛДГ 300 МЕ/л (норма 98-192 МЕ/л), гаптоглобин 10 мг/дл (норма 36-195 мг/дл), нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов. Какова наиболее вероятная причина анемии у пациента?
A. Диссеминированная инфекция комплексом Mycobacterium avium.
B. Реакция на дапсон.
C. Дефицит железа.
D. Дефицит В12, фолата.
E. Парвовирусная инфекция В19.
Ответ В. Результаты пациента показывают, что его анемия вызвана гемолизом. Парвовирус В19 вызывает апластическую анемию, и никто не увидит повышенного количества ретикулоцитов. Диссеминированная инфекция комплексом Mycobacterium avium обычно вызывает панцитопению из-за инфильтрации костного мозга, а не изолированную анемию.
Кроме того, у пациента уже 6 мес количество CD4-клеток >50 кл./мкл и при его нынешнем уровне не должен подвергаться риску развития этой инфекции. Больные ближневосточного и африканского происхождения подвергаются более высокому риску дефицита Г-6-ФД. У пациентов, как правило, проявляются относительно острые признаки гемолиза после приема противопоказанного ЛП (то есть в течение 24-72 ч).
Также важно отметить, что тестирование на Г-6-ФД проводится перед началом приема ЛП, которые могут вызвать окислительный стресс не только для того, чтобы избежать потенциально серьезной неблагоприятной реакции на ЛП, но и потому, что тестирование, которое проводится после того, как был выявлен гемолиз, может показаться ложнонормальным.
Это связано с тем, что старые эритроциты более чувствительны к окислительному стрессу, и после того как эти эритроциты гемолизируются, молодые эритроциты все еще могут иметь достаточный уровень Г-6-ФД, чтобы дать нормальное значение при тестировании (Vishnu Р., Aboulafia D.M. Haematological manifestations of human immune deficiency virus infection. Br. J. Haematol. 2015;171:695-709).
Рекомендации по скринингу и лечению почечной недостаточности у пациентов с ВИЧ-инфекцией. CKD-EPL Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек
3. 26-летний мужчина с ВИЧ-инфекцией нуждается в добавлении ИГКС для лечения БА. Его схема APT включает [тенофовир алафенамид + эмтрицитабин + атазанавир + кобицистат]. Исходя из наименьшего потенциала лекарственного взаимодействия, какой ГКС является предпочтительным для данного пациента?
A. Флутиказон.
B. Мометазон.
C. Беклометазон.
D. Будесонид.
E. Все ИГКС противопоказаны.
Ответ С. Лекарственные взаимодействия между экзогенно вводимыми ГКС и антиретровирусными ЛП в настоящее время являются основными причинами проблем, связанных с кортизолом, у людей, живущих с ВИЧ.
Ингибиторы протеазы и фармакокинетический усилитель кобицистат ингибируют метаболизм широко используемых ГКС, включая флутиказон, будесонид и триамцинолон, что может привести к системному воздействию ГКС, которые, например, применяются местно или путем инъекций в суставные пространства. Эти взаимодействия могут вызывать преходящие симптомы избытка ГКС, сопровождающиеся симптомами недостаточности надпочечников из-за ингибирования выработки эндогенного кортизола.
На основании исследования лекарственного взаимодействия у ЗЛ беклометазон предпочтительнее ИГКС для пациентов, принимающих ингибиторы протеазы и, следовательно, кобицистат (Boyd S.D., Hadigan С., McManus М. et al. Influence of low-dose ritonavir with and without darunavir on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled beclomethasone. J. Acquir. Immune. DeficSyndr. 2013;63:355-361).
4. 54-летняя женщина с ВИЧ-инфекцией, получавшая [тенофовир дизопроксил фумарат + диданозин + ритонавир + атазанавир] с количеством CD4 216 кл./мкл и ВН <20 копий/мл в течение нескольких лет, обратилась к врачу с тахипноэ.
У нее не было жара или снижения МТ, и симптомы постепенно проявлялись в течение последних нескольких дней. У нее нет кашля. При обычном лабораторном обследовании у нее обнаружены нормальный уровень лейкоцитов, бикарбонат в сыворотке крови 12 ммоль/л, глюкоза 220 мг/дл, креатинин 1,9 мг/дл, заметно повышенный анионный зазор, а также анализ газов артериальной крови с pH 7,02, рСО2 24 мм рт.ст. и раО2 114 мм рт.ст. при комнатном воздухе. РОГК не выявил инфильтратов. Вы должны рекомендовать:
A. Начать эмпирическую терапию пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis jiroveci) с высоких доз триметоприм-сульфаметоксазола и ГКС.
B. Продолжить принимать антиретровирусные ЛП и начинать лечение АБ широкого спектра действия при предполагаемом сепсисе.
C. Заменить тенофовир дизопроксил фумарат на тенофовир алафенамид.
D. Прекратить прием всех антиретровирусных ЛП и начать поддерживающую терапию.
E. Начинать капать инсулин.
Ответ D. Эта пациентка страдает лактоацидозом из-за митохондриальной токсичности диданозина. Хотя он редко используется в современной комбинированной APT, некоторые пациенты, которые успешно лечились в течение многих лет на старых схемах лечения, не желают их менять и все еще могут принимать такие ЛП, как ставудин или диданозин.
Пациенты с пневмоцистной пневмонией могут постепенно развивать одышку при ФН и в редких случаях также имеют нормальную РОГК. Однако этот пациент, несмотря на количество CD4, близкое к 200 кл./мкл, имеет неопределяемую ВН ВИЧ и поэтому имеет чрезвычайно низкий риск развития пневмоцистной пневмонии. Кроме того, нет никаких признаков гипоксемии, а пневмоцистная пневмония обычно не сопровождается ацидозом.
Несмотря на то что у пациентов с сепсисом может наблюдаться значительный лактоацидоз, у этого пациента нормальное количество лейкоцитов, и даже если не ошиблись, начав давать ему эмпирические АБ широкого спектра действия в этой ситуации, необходимо прекратить прием провоцирующего нежелательные реакции ЛП при лактоацидозе, связанном с митохондриальной токсичностью, поэтому ответ В неверен.
При уровне глюкозы 220 мг/дл такой степени ацидоза ожидать не приходится, а диабетический кетоацидоз маловероятен. Несмотря на то что тенофовир дизопроксил фумарат может вызывать почечный канальцевый ацидоз, подобный синдрому Фанкони, это, как правило, гиперхлоремический метаболический ацидоз и представляет собой бессимптомное повышение креатинина, с часто сопутствующей гипофосфатемией и глюкозурией даже без повышения уровня глюкозы в сыворотке крови (Margolis А.М., Heverling Н., РА et al. A review of the toxicity of HIV medications. J. MedToxicol. 2014;10:26-39)
5. Пациент с острой ВИЧ-инфекцией, обнаруженной при рутинном тестировании с количеством CD4 432 кл./мкл и ВН 5 556 000 копий/мл, начинает принимать четыре ЛП — [тенофовир алафенамид + эмтрицитабин + долутегравир + дарунавир, усиленный ритонавиром]. Через 4 нед у него появляются водянистые испражнения большого объема до 15 р/сут, с легким вздутием живота и спазмами в животе.
Результат обследования кишечника оказывается нормальным, а пациент — без признаков интоксикации, без характерных звуков гиперактивного кишечника. Он не выезжал за пределы Нью-Йорка в предыдущие месяцы и до начала приема антиретровирусных ЛП не принимал никаких ЛС в течение многих лет. Он никогда не был госпитализирован и вел активный образ жизни, в том числе ежедневно плавал в местных бассейнах. Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Инфекция Clostridium difficile.
B. Криптоспоридиоз.
C. ЦМВ-колит.
D. ВИЧ-энтеропатия.
E. Диарея, вызванная ингибитором протеазы.
Ответ В. При оценке ВИЧ-инфицированных пациентов с диареей тщательный анамнез обычно позволяет дифференцировать патогены тонкой и толстой кишки. Патогены тонкой кишки обычно вызывают водянистую диарею с объемным стулом, которая может быть связана с вздутием живота и газообразованием. Патогенные микроорганизмы толстой кишки чаще вызывают малообъемную диарею, иногда кровавую, связанную с болезненными спазмами и тенезмами. У этого пациента нет четкого фактора риска заражения С. difficile, и симптомы более характерны для патогена тонкой кишки.
ЦМВ-колит, также являющийся патогеном толстой кишки, крайне редко встречается у пациентов с количеством CD4 >100 кл./мкл. Несмотря на то что ВИЧ-энтеропатия может иметь похожие проявления, частота и объем диареи атипичны и обычно наблюдаются во время обращения пациента, хотя диарея может продолжаться или ухудшаться на фоне проведения APT. Ингибиторы протеазы, в частности ритонавир, безусловно, могут вызывать диарею, но обычно не с такой частотой и объемом.
Криптоспоридиоз все чаще встречается при вспышках заболевания, связанных с посещением муниципальных бассейнов, и может вызвать диарею с этими симптомами даже у иммунокомпетентных людей (CDC Press Release May 18, 2017. Crypto outbreaks linked to swimming have doubled since 2014).
