Скелетно-мышечные заболевания у пациентов с ВИЧ - кратко с точки зрения терапии
Как и в общей популяции, жалобы на боль в опорнодвигательном аппарате —частое явление на протяжении всего течения ВИЧ-инфекции, с высокой частотой развития как болевого синдрома в целом, так и мышечных или суставных болей в частности.
Вопрос, является ли ВИЧ сам по себе этиологическим агентом этих расстройств, до сих пор остается спорным. Боль в целом и боль в опорно-двигательном аппарате в частности были частыми жалобами у пациентов с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции в начале эпидемии; неясно, повысилась ли их распространенность в настоящее время у пациентов, получающих APT, по сравнению с общей популяцией.
Однако существует несколько различных синдромов либо нетипичных для ВИЧ, либо встречаемых с более высокой частотой у ВИЧ-инфицированных людей, включая тех, кто получает супрессивную терапию, среди них — ВИЧ-ассоциированная артропатия и болезненный суставной синдром.
Существуют описания ВИЧ-артрита как серонегативного стерильного артрита, поражающего крупные суставы и носящего самоограничивающийся характер. Особенно в Африке, по-видимому, возросла частота асимметрического серонегативного артрита, иногда называемого болезненным суставным синдромом, главным образом у пациентов без предшествующего опыта приема APT.
Существуют некоторые косвенные доказательства того, что ВИЧ может вызывать прямое воспаление суставов, такое как обнаружение АГн р24 в суставной жидкости на уровне >10 раз, чем в сыворотке крови, однако в настоящее время нет убедительных доказательств прямой причинно-следственной связи. Пациенты с острой ВИЧ-инфекцией часто жалуются на миалгии и артралгии, но они, как правило, неспецифичны и самоограничены.
Большая часть литературы, посвященной осложнениям ВИЧ со стороны суставов, была опубликована до применения эффективной APT и описывает клинические проявления, чаще наблюдаемые при прогрессирующем течении ВИЧ-инфекции. В начале эпидемии была описана миопатия, характеризующаяся мышечной болью, как правило, в проксимальных мышцах конечностей, сопровождающейся повышением уровня мышечных ферментов.
Это состояние часто было связано с приемом зидовудина и, как предполагалось позже, было вызвано дозозависимой митохондриальной токсичностью и обычно проходило с отменой ЛП. Аналогичным образом молочнокислый ацидоз, главным образом из-за применения ставудина или диданозина, может вызвать выраженное воспаление мышц как часть синдрома митохондриальной токсичности и поражения или функциональной недостаточности органов. При исключении этих конкретных ЛП частота изолированных миопатий и миозитов больше не считается общей проблемой.
Другое клиническое проявление, чаще наблюдаемое при запущенных заболеваниях, — пиомиозит. Обычно его вызывает S. aureus, но иногда и другие микроорганизмы. Пиомиозит, как правило, начинается как локализованная мышечная боль, прогрессирующая до отека, жара и уплотнения, а затем развивается один или несколько абсцессов в крупных поперечнополосатых мышцах. Считается, что бактерии обсеменяют травмированную мышцу; диагноз ставится с помощью методов визуализации и аспирационной биопсии. Основным лечением являются АБ и хирургическое дренирование.
Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза, по-видимому, является уникальным для ВИЧ-инфицированных людей. Шегренеподобный синдром, как полагают, вызван олигоклональным расширением пула циркулирующих CD8+-лимфоцитов, вызывая инфильтративное заболевание, которое чаще всего затрагивает околоушные железы и легкие, но во многих случаях также имеет место висцеральная инфильтрация.
(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у ВИЧ-инфицированного пациента, употребляющего внутривенные наркотики, определяется септический артрит с разрушением плечевого сустава и воспалительными изменениями окружающих мягких тканей. Обратите внимание на абсцесс мягких тканей в стенке грудной клетки.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: определяется жидкость в левом крестцово-подвздошном сочленении В и высокая интенсивность сигнала от прилегающих костей. Обратите внимание на разбухание подвздошной кости. Это случай септического артрита у пациента с ВИЧ. Наиболее часто инфекционным агентом является S. Aureus.
Симптомы сходны с синдромом Шегрена с односторонним или двусторонним расширением околоушных артерий, ксеростомией и ксерофтальмом. Легочные инфильтраты могут напоминать те, что встречаются при пневмоцистной пневмонии. Дополнительные данные могут включать лимфоцитарный инфильтративный миозит и гепатит, а также болезненную периферическую невропатию и нефропатию. Наличие CD8+-клеточных инфильтратов при биопсии, как правило, слюнной железы, отличает это состояние от синдрома Шегрена, который вызван CD4+-лимфоцитарной инфильтрацией.
Это заболевание было зарегистрировано преимущественно у афроамериканцев и жителей Западной Африки, частота его развития значительно уменьшилась с введением эффективной APT.
Остеопороз, остеопения и дефицит витамина D часто встречаются у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ).
Остеонекроз, или аваскулярный некроз, чаще всего поражает ТБС. Он характеризуется нарушением кровоснабжения сустава, что в конечном итоге приводит к гибели костной ткани и разрушению сустава. Травма является общепризнанной причиной аваскулярного некроза, но существуют также различные атравматические этиологии, связанные с остеонекрозом, наиболее распространенными из которых являются предшествующее употребление ГКС и чрезмерное употребление алкоголя.
Ведется спор, является ли ВИЧ сам по себе независимым фактором риска развития аваскулярного некроза; тем не менее большинство исследований показали, что заболеваемость при ВИЧ-инфекции выше, чем у населения в целом, даже при отсутствии других традиционных факторов риска. Он поражает как мужчин, так и женщин, часто бывает двусторонним и может выявляться рентгенологически до появления симптомов. У пациентов может наблюдаться боль в ТБС, которая иррадиирует в пах, и симптомы, как правило, прогрессируют.
Бисфосфонаты используются с переменным успехом с целью замедления прогрессирования заболевания, и существует множество щадящих процедур для лечения суставов, таких как декомпрессия ядра или клиновидная остеотомия. Окончательное лечение включает тотальную артропластику ТБС.
В отношении псориатического артрита отмечалось увеличение тяжести у белых ВИЧ-инфицированных людей, но не увеличение распространенности, в отличие от Африки, где когда-то у людей с ВИЧ изредка увеличивалась общая распространенность. Сообщалось, что РА стал симптоматически улучшаться при снижении количества CD4-клеток с сопутствующим обострением или новым проявлением у пациентов, начавших APT.
Рабдомиолиз у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдался при приеме ралтегравира и некоторых ингибиторов протеаз с более высоким риском при сочетании с терапией статинами из-за ингибирования цитохромного пути антиретровирусными ЛП и, как следствие, более высоких уровней циркулирующего ЛП.
Следует уделять пристальное внимание лекарственным взаимодействиям между статинами и антиретровирусными ЛП, включая кобицистат, еще один фармакокинетический усилитель («бустер»), используемый главным образом в схеме лечения с одной таблеткой или в сочетании с ингибиторами протеазы атазанавиром и дарунавиром в виде одной таблетки с усиленной формулой.
Реактивный артрит встречается с одинаковой частотой и обусловлен теми же причинами, что и у ВИЧ-негативной популяции. Обычно вызванные ИМП или кишечной инфекцией, такой как Shigella, Salmonella, Yersinia или Campylobacter, проявления сходны, включая наиболее типичный олигоартрит, поражающий нижние конечности, а иногда суставы верхних конечностей и небольшие суставы кистей рук или стоп и порой сопровождающийся энтезитом.
Внесуставные проявления могут включать конъюнктивит, уретрит, увеит и изменения кожи, такие как кератодермия (Keratoderma blennorrhagica) (гиперкератотические поражения кожи на подошвах и ладонях) и узловатая эритема. Диагноз выставляется путем обнаружения предшествующей инфекции при наличии типичных клинических проявлений, описанных ранее. Заболевание часто самоограничивается и может реагировать на НПВС. Более рефрактерное заболевание может потребовать в/суставного или перорального применения ГКС, при этом необходимо учитывать потенциал лекарственного взаимодействия с ингибиторами протеазы.
В случаях с хроническим течением, не реагирующим на НПВС или ГКС, могут быть использованы ЛС, модифицирующие заболевание, такие как сульфасалазин или ингибиторы ФНО-α. Данные ограничены, но у отдельных пациентов при тщательном мониторинге могут безопасно применяться как небиологические, так и биологические ЛП. Криоглобулинемия, часто связанная с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом С, может вызывать артралгии при отсутствии кожных проявлений.
