Неврологические заболевания встречаются во всех сферах клинической практики. Некоторые симптомы дисфункции НС периодически присутствуют в повседневной жизни большинства людей, будь то трудности подбора слов, головная боль, онемение, мышечные судороги, тремор или циклические изменения настроения от восторга до подавленности.
Задача состоит в том, чтобы расшифровать, являются ли эти симптомы ситуационными и доброкачественными или требуют дальнейшего обследования. Неврология требует прагматичного и умелого подхода, заложенного в основные принципы клинической медицины.
а) Клинические проявления. Знания строения и функций НС имеют большое значение для постановки правильного диагноза в неврологии. Благодаря тщательному сбору анамнеза и неврологическому обследованию врач может выявить ключевые симптомы и признаки, помогающие сформулировать топический диагноз и предположить патофизиологию процесса, и тем самым правильно оценить состояние пациента.
Выясняя наиболее важные детали анамнеза, опытный врач может довольно быстро сформулировать предварительный неврологический диагноз и уточнить его с помощью исследования неврологического статуса. При оценке выявленных признаков и симптомов важно прийти к диагностическому заключению без оглядки на результаты лабораторного обследования, которые в начале развития заболевания могут быть в пределах нормы.
Кроме того, проведение чрезмерного необоснованного развернутого обследования (нейровизуализация, электрофизиология, биохимия и генетическое исследование) может привести к случайному выявлению «аномалий», которые не объясняют происхождения имеющихся проблем, но вызывают ненужное беспокойство, приводят к дополнительным обследованиям и назначению потенциально вредного лечения. В общем, иногда стоит вспоминать высказывание, что пациента без симптомов трудно вылечить.
Практический подход к пониманию неврологических симптомов пациента предполагает решение трех ключевых вопросов.
1. Являются ли симптомы и признаки неврологическими?
Симптомы могут маскироваться, выглядеть как «неврологические» (например, «головокружение» у пациента с ССЗ или покалывания вокруг рта у пациента с паническими атаками) или как соматические, «не неврологические» (например, непреодолимая икота у пациента с поражением хеморецептивной зоны (area postrema) ромбовидной ямки продолговатого мозга или дискомфорт в животе, вызванный грудной миелопатией).
Важно позволить пациентам описать симптомы самостоятельно, своими словами. Для детализации характера проблемы врачу нужно задавать уточняющие вопросы. Такие термины, как «онемение», «тяжесть», «судороги» и «усталость», могут использоваться некоторыми пациентами для описания боли, мышечной слабости или расстройств чувствительности. Уточняющие вопросы нужны для того, чтобы выяснить, существует ли органическая неврологическая основа для имеющихся симптомов.
Подробный анамнез жизни имеет большое значение, так как выявление у пациента соматических и психиатрических заболеваний может объяснить происхождение некоторых жалоб и свидетельствовать об отсутствии неврологических проблем. Наличие в анамнезе психической и физической травмы или злоупотребление алкоголем и наркотиками может повлиять на интерпретацию врачом неврологических симптомов.
2. Где находится очаг поражения?
Организация НС такова, что поражение определенной нейроанатомической структуры обычно приводит к появлению соответствующих неврологических симптомов и клинических признаков вследствие нарушения функции этой структуры. В связи с этим, опираясь на данные анамнеза и неврологического обследования, врач должен сформулировать диагностическое заключение с указанием локализации поражения определенных нейроанатомических структур (топический диагноз).
Врач должен уметь определять уровень поражения НС: ЦНС (супратенториальной области, задней черепной ямки, спинного мозга/позвоночника) или периферической НС [клеток переднего рога, нервных корешков, сплетения (рис. 1)], периферического нерва (рис. 2), нервно-мышечного соединения, мышцы (рис. 3-6) и распространенность поражения: является ли процесс очаговым или диффузным.
Рисунок 1. Плечевая плексопатия слева. Женщина 52 лет. Идиопатическая плечевая плексопатия слева. Показана атрофия мышцы, отводящей мизинец (abductordigit!minimi) (сплошная стрелка) и тыльной межкостной мышцы (звездочка) (А — тыльная сторона), а также выраженная атрофия возвышения большого пальца (пунктирная стрелка) левой кисти (B — ладонь). На изображении показан синдром крыловидной лопатки слева (сплошная стрелка) при сгибании плеча вследствие слабости передней зубчатой мышцы (C). Вовлечение множества нервных корешков и периферических нервов левой верхней конечности указывает на левостороннее поражение плечевого сплетения (см. ниже: иннервация вышеуказанных мышц). Иннервация вышеуказанных мышц: мышца, отводящая мизинец, — С8 и Т1, нижний ствол, глубокая ветвь локтевого нерва. Тыльная межкостная мышца — С8 и Т1, нижний ствол, локтевой нерв. Возвышение большого пальца — С8 и Т1, нижний ствол, срединный нерв. Передняя зубчатая мышца — С5, Сб, С7, длинный грудной нерв
Рисунок 2. Болезнь Шарко-Мари-Тута. Мужчина 69 лет. Показана атрофия мышц, отводящих мизинец (abductor digiti minimi) (сплошная стрелка) обеих рук (А — тыльная сторона), и возвышение большого пальца (пунктирная стрелка) и возвышение мизинца (звездочка) обеих рук (B). Эти аномалии верхних конечностей, наряду с деформациями стоп, такими как молоткообразные пальцы и полая стопа, а также изменениями внешнего вида нижних конечностей (например, симптом «перевернутой бутылки шампанского») (не показано) и петушиной походкой, являются типичными признаками симметричной периферической невропатии, что наблюдается при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 3. Миотоническая дистрофия. Мужчина 58 лет. Миотоническая дистрофия 1-го типа. Черты лица характеризуются фронтальным облысением, птозом и атрофией височных мышц (А), а также слабостью круговой мышцы глаза (при зажмуривании глаз ресницы не исчезают полностью) (B). Эти особенности наряду с клинической картиной миотонии являются характерными для диагноза
Рисунок 4. Плече-лопаточно-лицевая дистрофия. Мужчина 80 лет. Асимметричная слабость лицевой мускулатуры, атрофия грудных мышц с заметными подмышечными складками и атрофия мышц плеча (с сохранением мышц предплечья, на изображении не показано) (А) с крыловидной лопаткой (B) являются характерными признаками плече-лопаточно-лицевой дистрофии. Выпуклый живот и наличие симптома Бивора также являются типичными признаками этого заболевания
Рисунок 5. Миозит с включениями. Мужчина 66 лет. Миозит с включениями — это воспалительная миопатия, рефрактерная к лечению иммуносупрессантами. Атрофия передних мышц предплечья (А — вид спереди; B — вид сбоку). Сохранение сгибания в пястно-фаланговых суставах с полным параличом мышц-сгибателей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах (C). Эти находки (A-C) в сочетании с атрофией четырехглавых мышц (особенно медиальной и латеральной широких мышц бедра) (D) и слабостью задних мышц голени (не показаны на изображении) являются весьма характерными признаками миозита с включениями. Часто также вовлекаются двуглавые и трехглавые мышцы плеча и сгибатели запястья
Рисунок 6. Иллюстрация неврологических находок
Важно ответить на следующие вопросы: во-первых, может ли одно заболевание быть причиной всех симптомов и проявлений; во-вторых, указывает ли история развития заболевания на один очаг поражения (например, инсульт или опухоль) или страдают несколько участков НС (например, рассеянный склероз), либо это часть системного заболевания (например, дефицит витамина В12, миопатия или полиневропатия).
3. Природа заболевания?
При неврологической диагностике анамнез обычно помогает установить природу заболевания, тогда как неврологическое обследование определяет локализацию и тяжесть поражения НС. При постановке диагноза важно обратить внимание: на всю историю болезни пациента; скорость развития и продолжительность симптомов/признаков; характер течения заболевания — прогрессирующий, без ремиссии или были периоды стабилизации/ремиссии.
Острое развитие симптомов наблюдается при сосудистом заболевании ГМ или судорожном синдроме; подострое начало симптомов может свидетельствовать об объемном образовании, например ЗНО или абсцессе; течение болезни с периодическими улучшениями и ухудшениями состояния может быть вызвано демиелинизирующими заболеваниями ЦНС; причиной хронического и прогрессирующего течения может быть дегенеративное расстройство.
Токсическая и метаболическая природа заболеваний, как правило, проявляется диффузным поражением периферической и/или ЦНС, и их течение может быть острым или хроническим.
б) Анамнез. Анамнез — в большинстве случаев наиболее важный компонент неврологической диагностики. В ряде случаев правильно собранный анамнез является едва ли не единственным методом обследования. Примеры таких клинических ситуаций — диагностика головной боли, судорожного синдрома, нарушения развития, расстройства памяти и нарушения поведения. Тщательно собранный анамнез часто позволяет определить причину заболевания.
При подозрении на неврологическое заболевание врач должен попытаться определить локализацию очага поражения НС. Это помогает установить, является ли заболевание следствием диффузного или фокального поражения НС.
Анамнез — часто единственный способ диагностики некоторых неврологических заболеваний, при которых результаты неврологического обследования не выходят за рамки нормы. К ним относятся некоторые пароксизмальные расстройства [например, судорожные синдромы, нарколепсия, мигрень и другие формы головной боли, а также различные виды головокружения] и большинство типов деменции. Неврологический анамнез может помочь выявить психическую природу симптомов.
Чтобы врач смог собрать достоверный неврологический анамнез, необходимо обратить внимание на следующие моменты.
• Определите основную жалобу или проблему. Это не только первый шаг к проведению ДД. Основная жалоба — часто повод для обращения пациента к нужному специалисту за медицинской консультацией и лечением. Если неправильно определить и оценить основную жалобу, то можно направить диагностический поиск в неверном направлении и ошибиться при постановке диагноза. Если не учесть основную жалобу, диагноз часто ставится на основании наиболее вероятного предположения, случайного процесса, который не имеет отношения к проблемам пациента.
• Начните с простых вопросов и внимательно слушайте пациента столько, сколько необходимо. Пациент часто самостоятельно сообщает самую важную информацию уже в начале беседы. Возьмите на вооружение проверенный метод — слушать пациента не прерывая, не меньше 5 мин. За это время можно получить представление о психическом состоянии пациента (способность длительно поддерживать внимание, оценить его когнитивные и поведенческие функции), функции некоторых ЧН (например, движения глаз, асимметрия лица, мимика, нарушения речи и движений (например, спонтанные движения в конечностях, тремор при некоторых расстройствах движения).
Полученные наблюдения позволяют врачу сформулировать важные вопросы, которые он сможет задать пациенту, а также продумать ход дальнейшего клинического обследования, чтобы сформулировать точное диагностическое заключение.
• Собрать дополнительный анамнез от сопровождающих пациента людей. Родные и близкие пациента, люди, которые ухаживают за ним, часто предоставляют важную или недостающую информацию о возникновении и развитии неврологических нарушений, которые нарушают сознание или психический статус пациента, будь то эпизодические расстройства [например, потеря сознания при обмороке или эпилепсия], или прогрессирующие заболевания [например, деменция альцгеймеровского типа или ЗНО ГМ], или искажают осознание пациентом своего состояния (например, анозогнозия при поражении недоминантного полушария).
Важно отметить, что сопровождающие пациента люди могут предоставить достоверную и детальную информацию, которая поможет прояснить тяжесть и степень влияния неврологических и психических расстройств на функциональное повседневное состояние пациента.
• Соберите полный медицинский, лекарственный, психиатрический, семейный, социальный и профессиональный анамнез. Многие неврологические расстройства являются осложнениями соматических заболеваний или обусловлены неблагоприятным воздействием ЛП. Например, синдром обратимой задней вазоконстрикции может быть осложнением заболевания почек, а энцефалопатия после бариатрической хирургии может возникнуть на фоне дефицита витамина В1.
Паркинсонизм может быть осложнением применения противорвотных ЛП (например, метоклопрамида или прохлорперазина) и нейролептиков. Большое количество неврологических расстройств наследственные, поэтому отягощенный семейный анамнез часто может помочь в постановке диагноза. Характер профессиональной деятельности может определить развитие неврологических расстройств, таких как синдром запястного канала (например, повторяющиеся травмы у машинистов или людей, использующих клавиатуру), периферическая невропатия (например, воздействие свинца или других токсинов) и паркинсонизм (например, воздействие тяжелых металлов).
• Резюмируйте историю болезни пациента. Краткое изложение врачом истории болезни — это эффективный способ убедиться, что все детали развития заболевания были достаточно подробно разобраны для постановки предварительного диагноза. Это дает возможность врачу, пациенту или сопровождающим его лицам восполнить возможные пробелы в анамнезе, исправить и добавить информацию.
• В конце беседы спросите, подозревает ли пациент тот или иной диагноз и какие у него ожидания относительно консультации. Эти вопросы позволяют врачу оценить степень беспокойства пациента и осознание пациентом его симптомов и/или состояния. Некоторые пациенты подозревают конкретный диагноз, который побуждает их обратиться за МП. Часто они предполагают, что такие заболевания, как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, болезнь Альцгеймера и опухоли ГМ, могут быть причиной их неврологических симптомов.
Беседа с пациентом также поможет определить, как обсуждать прогноз, особенно в случаях с запущенными неврологическими заболеваниями.
• Избегайте предвзятости по отношению к ранее сформулированным диагнозам и сохраняйте непредвзятость. Часто пациенты приходят на консультацию с уже установленным неврологическим диагнозом, поставленным их лечащим врачом или самостоятельно. В такой ситуации важно увести пациента от обсуждения результатов предыдущих диагностических тестов и мнений других специалистов. Аномалии, выявленные лабораторными тестами и визуализирующими методами исследования, могут быть случайными и не относятся к основной проблеме пациента или в некоторых случаях могут просто представлять собой вариант нормы.
Кроме того, пациенты часто ищут в Интернете диагноз, подходящий к их симптомам. Иногда врачи могут зависеть от мнения своих коллег и, как следствие, упускать из виду ключевые элементы анамнеза, которые могут оказаться основными для постановки диагноза.
Важно: физическое насилие и злоупотребление психоактивными веществами
При сборе анамнеза и проведении обследования обычно трудно обнаружить проявления ПТСР и злоупотребление ПАВ. Пациенты, подвергшиеся физическому, сексуальному и/или эмоциональному насилию, часто не могут или не желают сообщать о насилии, даже если это могло вызвать или способствовать появлению симптомов. Пациенты, употребляющие алкоголь или токсичные вещества, обычно не рассказывают об этом, хотя злоупотребление может вызвать множество неврологических расстройств. Поэтому в каждом случае необходимо внимательно рассматривать возможность наличия этих причин возникновения неврологических симптомов.
Необходимо проявлять особое внимание к часто скрытым признакам, указывающим на перенесенную психическую и физическую травму.
в) Острые неврологические расстройства, требующие экстренной диагностики и лечения. Большинство неврологических диагнозов ставят путем тщательного сбора анамнеза и проведения соответствующего полного обследования. Однако в некоторых случаях темп прогрессирования заболевания и необходимость проведения в течение нескольких минут после обследования пациента жизненно важного лечения вынуждают врача действовать быстро.
Кома, повторяющиеся судорожные приступы, острый инсульт, подозрение на менингит и энцефалит, травма головы и позвоночника и острая компрессия спинного мозга диагностируются с помощью клинических, инструментальных и лабораторных тестов. Необходимо срочно начать лечение этих состояний, как только дыхание и сердечно-сосудистая функция стабилизируются.
При острой компрессии спинного мозга ДД включает поперечную миелопатию, спинальный шок, центральный паралич, синдром Броун-Секара, синдром мозгового конуса и синдром «конского хвоста». Причиной компрессии могут быть острая травма позвоночника, спинальный эпидуральный абсцесс или спинальная эпидуральная гематома.. Показана экстренная нейровизуализация, по возможности с последующим хирургическим лечением.
г) Неврологическое обследование. Неврологическое обследование дополняет анамнез и может подтвердить наличие заболевания. При неврологическом обследовании можно выявить бессимптомные признаки, определить локализацию процесса при очаговом поражении НС, что помогает выявить причину заболевания. В связи с этим оценка неврологического статуса проводится всем пациентам. Однако в практических целях квалифицированный врач проводит не «полное» неврологическое обследование, а проводит только некоторые тесты, с учетом жалоб и клинических признаков болезни.
Неврологическое обследование должно быть адаптировано индивидуально под пациента согласно клинической картине. Подход к амбулаторному пациенту значительно отличается от подхода к больному в критическом состоянии. При обследовании пациента с конкретными жалобами доктор фокусируется на находках, имеющих отношение к этим жалобам. Таким образом, более детальное тестирование когнитивных функций показано пациентам с нарушениями поведения или памяти, а более детальное тестирование чувствительности следует проводить пациентам с жалобами на боль, онемение или слабость.
Все рутинные исследования должны быть направлены на выявление причин конкретной неврологической дисфункции; в противном случае могут возникнуть ошибки при определении локализации патологического процесса.
Для того чтобы легко распознать и оценить отклонения от нормы, необходимо иметь большой опыт в рутинном обследовании здоровых пациентов.
1. Общий осмотр. Выявление специфических неврологических расстройств начинается с общего физикального осмотра, сфокусированного на патологических изменениях, которые могут иметь неврологическую основу. При исследовании волосистой части головы и костей черепа важно обращать внимание на любые признаки нарушения их целостности. Локальное утолщение костей черепа или аномальное усиление сосудистого рисунка кожи мозгового черепа косвенно может свидетельствовать о менингиоме (см. главу 180) или артериовенозной мальформации (см. главу 380); углубления в костях черепа могут быть следствием перелома.
Увеличенный размер головы у взрослого человека (>55-60 см) иногда является нормой или наследуемым признаком, но может указывать на давно существующую интракраниальную патологию, связанную с повышением ВЧД или другой аномалией ГМ или спинного мозга. Следует обратить внимание на объем движений в шее, пояснице, грудном отделе, выявить признаки искривления позвоночника (сколиоз). Деформация позвоночника или конечностей может быть следствием как ортопедического, так и неврологического заболевания, и выявление в этих случаях признаков поражения НС имеет большое значение.
При осмотре кожи можно выявить нейрофибромы и пигментные пятна цвета «кофе с молоком» (например, нейрофиброматоз I типа), аденомы сальных желез (например, туберозный склероз), липомы (например, липоматоз), сосудистые невусы (если они находятся в области лица, тройничного нерва) могут указывать на синдром Стерджа-Вебера, а коричневые волосяные невусы над позвоночником и крестцом могут свидетельствовать о скрытом спинальном дизрафизме, расщеплении позвоночника). Поражение вегетативных и сенсорных волокон периферических нервов может приводить к местным вазомоторным и трофическим изменениям кожи, выпадению волос или поражению ногтей.
Обязательно следует измерять АД и ЧСС (проводить при необходимости ортостатическую пробу). Пожилым людям проводят аускультацию сонных артерий для выявления шумов, особенно при наличии церебральных очаговых неврологических симптомов или признаках транзиторной ишемии мозга. При расстройствах чувствительности или двигательной функции в конечностях необходимо провести нейрофизиологическое исследование периферических нервов и мышц.
При расстройствах функции мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей показано исследование анального рефлекса. Безболезненные ограничения движений в суставах или их отек могут быть признаком неврологического поражения. Причинами увеличенных ЛУ могут быть инфекции или ЗНО, поражающие не только узлы, но и НС.
2. Компоненты неврологического обследования. Неврологическое обследование начинается с первого взгляда на пациента и продолжается на протяжении всей консультации. Рукопожатие, манера ходить и сидеть, одежда и общее поведение пациента могут дать полезные подсказки для дальнейшего направления в сборе анамнеза и проведении осмотра.
Такие черты лица, как выступающие вперед надбровные дуги и челюсть (акромегалия), экзофтальм и ретракция век с выражением пристального взгляда (диффузный токсический зоб), лобное облысение, птоз век и опущенные углы рта (миотоническая дистрофия), птоз и «сердитое» выражение лица (миастения гравис) и маскоподобное лицо с редким морганием (болезнь Паркинсона) должны побудить специалиста провести обследование в конкретном направлении.
Различные аспекты детального неврологического обследования по конкретному признаку и заболеванию рассматриваются в отдельных разделах ниже. Основные разделы обследования включают оценку психического состояния, функции ЧН, двигательной функции (включая рефлексы), чувствительности, функции мозжечка, походки и координационные пробы. Все это является обязательной частью неврологического обследования и должно оцениваться у всех пациентов.
Тщательно собранный медицинский анамнез обычно дает адекватную оценку психического статуса: уровня сознания, ориентации, памяти, речевой функции, эмоционального состояния и критики; отклонения в любой из этих функций требуют более детального тестирования. Детальное тестирование психического статуса также показано, когда основная жалоба связана с когнитивными нарушениями.
Функция ЧН, которая должна быть проверена у всех пациентов, включает проверку остроты зрения (с коррекцией и без коррекции); глазного дна, полей зрения; зрачков (их размер, форма, прямая и содружественная реакция на свет); объем движений глазных яблок, мимических и жевательных мышц, движения мягкого нёба и языка (например, фасцикуляции языка) и остроты слуха.
Двигательную функцию необходимо проверять у всех пациентов. Нужно оценить наличие тремора и других спонтанных и индуцированных аномальных движений, а также мышечных фасцикуляций. Оценка мышечной массы (атрофия или гипертрофия) и тонуса мышц (низкий, спастически повышенный или ригидный), а также мышечной силы не занимает много времени. Характер распределения слабости мышц часто указывает на локализацию патологического процесса [например, верхний (центральный) двигательный нейрон, нижний (периферический) спинномозговой нейрон или невральное поражение].
Оценка мышечной силы включает изучение определенной функциональной активности, например способности сесть из положения лежа, подниматься из глубокого приседа или с кресла, ходить на пятках и носках, поднимать руки над головой и сжимать кулаки.
Глубокие рефлексы (миотатические) — наиболее объективный параметр оценки двигательной функции, они помогают уточнить локализацию поражения (то есть ЦНС или периферическая НС). При оценке выраженности рефлексов, в том числе подошвенных, следует учитывать их лево-правую симметрию и различия между рефлексами с проксимальных и дистальных мышц конечностей или между рефлексами с рук и ног. Выраженность глубоких рефлексов с мышц рук и ног оценивается от 0 до 4 баллов (О — отсутствует; 1 — пониженный; 2 — нормальный; 3 — оживленный; 4 — клонус).
Оценка чувствительности не нуждается в детализации, если отсутствуют соответствующие жалобы со стороны соматосенсорной системы. Однако следует проводить оценку по меньшей мере одного толстого нервного волокна (например, оценку с помощью камертона вибрационной чувствительности или проприорецепции (чувства положения) в одном из дистальных суставов] и одного тонкого волокна [например, оценку болевой чувствительности с помощью острого предмета или температурной чувствительности предметами разной теплоемкости, например, теплой рукой врача и холодной металлической частью неврологического молоточка).
Если изменения чувствительности не выявляются, следует проверить корковую сенсорную функцию (например, дискриминационную чувствительность, графестезию, стереогноз).
Необходимо оценить динамическую (пальценосовая проба, пяточно-коленная проба) и статико-локомоторную координаторные функции. Соответствующие пробы с оценкой скорости, амплитуды и ритма движений верхних, нижних конечностей, их симметричность, а также устойчивость тела в определенных положениях могут указывать на пирамидное, экстрапирамидное и мозжечковое поражение.
Оценка устойчивости и ходьбы дает важные сведения о двигательных, чувствительных и координаторных функциях. Для этого попросите пациента пройти по кабинету обычной походкой, затем на пятках, затем на носках, а затем оцените тандемную ходьбу («пятка к носку»). Если пациент способен подняться из глубокого приседа и ходить на пятках и пальцах ног, то сила нижних конечностей, вероятно, в норме. В этом случае можно не проводить оценку силы каждой отдельной мышцы. Необходимо провести оценку постуральной устойчивости.
3. Пациент в коме. Поражение восходящей активирующей ретикулярной системы, таламуса или диффузное повреждение полушарий ГМ может привести к нарушению сознания. Чтобы проверить наличие этих состояний, требуется быстрое обследование, которое значительно отличается от оценки пациента в сознании. В этом случае невозможно провести оценку по многим компонентам неврологического обследования, но все же можно получить достаточное количество важной информации. При осмотре нужно оценить уровень сознания, характер дыхания, положение век и глазных яблок, размер зрачков, наличие спонтанных движениях глаз и конечностей.
Необходимо выявить признаки травматического поражения частей тела, возможно связанные с судорогами, включая прикусывание языка. Проводят осмотр глазного дна на наличие кровоизлияния или отека диска зрительного нерва, а также проверяют некоторые функции ЧН, включая зрачковый, роговичный, вестибулоокулярный и рвотный рефлексы. Эти данные могут дать представление о возможном нарушении функций полушарий или ствола ГМ.
Характер, выраженность, симметричность двигательных реакций в ответ на болевые раздражители также помогают определить локализацию патологического процесса. Асимметрия глубоких рефлексов свидетельствуют о дисфункции корково-мышечного пути (двигательной системы).
Однако незначительная асимметрия рефлексов у пациента с нарушенным сознанием является гораздо менее важным диагностическим признаком, чем у пациента, находящегося в сознании, особенно учитывая, что рефлексы при расстройствах сознания, вероятно, будут периодически изменяться. Необходимо провести осмотр головы на выявление признаков ЧМТ, болезненности черепа при перкуссии, ригидности мышц затылка (но не у пациентов с травмой головы или шеи), а также других признаков травмы.
Видео быстрой диагностики инсульта - ОНМК. Тест FAST при инсульте
