У людей с ВИЧ-инфекцией поражения кожи встречаются чрезвычайно часто, причем кожные проявления, которые являются осложнением основного заболевания, могут составлять до 90% случаев. Кожные заболевания могут быть первым признаком ВИЧ-инфекции. Учитывая, что невыявленный ВИЧ — это обычное явление, лечащие врачи и дерматологи должны быть внимательны к атипичным, быстро прогрессирующим или стойким проявлениям общих кожных заболеваний, а также состояний, которые реже наблюдаются у ВИЧ-негативных пациентов.
Принципиально они могут быть разделены на инфекционные, неинфекционные и воспалительные состояния, с проявлениями, типично сходными с теми, что наблюдаются у иммунокомпетентных людей, но иногда более тяжелыми и длительными и, возможно, требующими более интенсивной терапии. Как и во многих других областях медицины, посвященных ВИЧ-инфекции, частота и распространенность определенных состояний снижается с увеличением количества пациентов, диагностированных на ранних стадиях и начавших получать антиретровирусную терапию (APT).
В этой статье на сайте основное внимание уделяется неинфекционным и воспалительным состояниям, хотя упоминаются инфекционные проблемы, которые более подробно обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Подход к оценке поражений кожи. Правильная характеристика поражений кожи, наряду с оценкой текущего иммунного статуса, может помочь локализовать диагноз у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Папулы (диаметром <1 см) и бляшки (диаметром >1 см) являются приподнятыми, хорошо очерченными поражениями, вовлекающими дерму и эпидермис, тогда как узелки вовлекают более глубокие ткани и обычно >2 см.
Эти поражения могут быть связаны с любой из широких категорий кожных заболеваний при ВИЧ-инфекции. Везикулы и буллы представляют собой приподнятые, заполненные жидкостью очаги поражения, которые опять же различаются размерами: <1 см/>1 см соответственно. Пятна и бляшки имеют плоскую форму и четкие границы, располагаются либо поодиночке, либо группами. Подход к ДД кожных заболеваний в целом представлен в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Зуд с объективными признаками поражений и без них. Зуд является наиболее распространенной дерматологической жалобой в настоящее время, когда широко используется комбинированная APT, и часто оказывает значительное влияние на качество жизни. Общие состояния, такие как ксероз, себорейный дерматит, грибковые инфекции и экзема, могут проявляться более стойким рефрактерным образом у пациентов с ВИЧ-инфекцией, даже при более высоком количестве CD4-клеток, а также могут представлять собой типичные проявления при недиагностированном ВИЧ.
Зуд может отсутствовать без каких-либо других признаков поражения при физикальном обследовании, поэтому тщательный поиск только основного заболевания должен быть недостаточным; например, он может наблюдаться у подгруппы пациентов с хроническим гепатитом С (табл. 5).
в) Злокачественные новообразования. Саркома Капоши (рис. 1) была первым СПИД-индикаторным раком, о котором было сообщено в 1981 г., когда были замечены случаи заболевания у МСМ. Заболеваемость и распространенность в США снизились в наши дни благодаря медицинскому прогрессу. Саркома Капоши — сосудистая опухоль, которая может поражать любую систему органов, но часто представляет собой поражения кожи и слизистых оболочек, включая полость рта.
Рисунок 1. Саркома Капоши
Однако она может возникать в виде висцеральных проявлений, таких как поражения легких или органов ЖКТ, при отсутствии кожных поражений. Саркома Капоши этиологически связана с ВПГ-8 (саркома Капоши-ассоциированный вирус герпеса) и в США встречается преимущественно у геев, трансгендеров и бисексуальных МСМ, но она также может поражать женщин. Субстрат саркомы Капоши представляет собой фиолетовые папулезные или узловые поражения, но при типичных внешних проявлениях для постановки точного диагноза и ДД его от бациллярного ангиоматоза, который может протекать одновременно с подобными поражениями, либо отдельно, либо в сочетании с саркомой Капоши, должна быть выполнена биопсия, при которой обычно обнаруживаются пучки веретенообразных опухолевых клеток.
Саркома Капоши, которая присутствует у нелеченых пациентов, включая висцеральную саркому Капоши, может регрессировать с началом APT и восстановлением иммунитета, но иногда требуется местная терапия, такая как криотерапия или в/в-ХТ-агентов, или при более распространенных и прогрессирующих случаях заболевания с выраженной симптоматикой — системная XT. Саркома Капоши может быть вызвана или усугублена сопутствующими назначениями ГКС в дозах, используемых для лечения пневмоцистной пневмонии или ИТП. При отмене ГКС происходит регрессия или стабилизация саркомы Капоши.
ВИЧ-инфицированные люди имеют общие типичные факторы риска возникновения плоскоклеточного и базальноклеточного рака с людьми без ВИЧ, но заболевают в 2-3 раза чаще в более молодом возрасте и имеют поражения на нескольких участках, иногда включая участки кожи, которые не подвергаются воздействию солнца. Болезнь Боуэна и бовеноидный папулез могут возникать в области половых органов у молодых сексуально активных мужчин и женщин и иметь проявления в виде выпуклых эритематозных бляшек и быть связаны с ВПЧ-инфекцией.
Бовеноидный папулез часто имеет доброкачественное течение и реагирует на местно-деструктивное лечение или местные агенты, но может прогрессировать до болезни Боуэна, которая представляет 5% риск развития инвазивной плоскоклеточной карциномы. Злокачественная меланома встречается с повышенной частотой и обычно является более распространенной и агрессивной у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Опухоли, происходящие из клеток Меркеля, могут появляться в более молодом возрасте, причем это обычно наблюдается у иммунокомпетентных пожилых светлокожих людей.
Ассоциированный с полиомавирусом клеток Меркеля, он представляет собой быстро увеличивающееся безболезненное узловатое поражение телесного или синюшного цвета и требует высокого индекса подозрения и биопсии для постановки диагноза. Лечение меланомы и немеланоцитарного рака кожи у людей с ВИЧ-инфекцией аналогично лечению людей без ВИЧ.
г) Воспалительные состояния. Многие из наиболее тяжелых воспалительных заболеваний кожи больше не наблюдаются так часто, как это происходило раньше, учитывая более широкую доступность APT и рекомендации начинать лечение всех пациентов с ВИЧ-инфекцией с любого количества CD4-клеток. Эозинофильный пустулезный фолликулит (рис. 2) может быть интенсивно зудящим, представляя собой множественные папулезные или пустулезные поражения, возникающие из волосяных фолликулов, обычно на лице, шее, туловище и верхних конечностях, хотя он может быть обнаружен в любом месте тела.
Рисунок 2. Эозинофильный пустулезный фолликулит
Это, как правило, осложнение более запущенного заболевания и может быть особенно обширным в условиях восстановления иммунитета при начале APT у пациентов с низким количеством CD4-клеток и высокой ВН. Оно настолько распространено при этих показателях, что врач должен заранее предупредить пациента о том, что это не связано с приемом ЛП, кроме случаев невыявленной лекарственной аллергии. Это состояние может длиться до нескольких месяцев, но в целом симптомы постепенно ослабевают.
Применение местных АБ, таких как эритромицин, наряду с местными ГКС, может быть эффективным; итраконазол применяется с некоторым успехом. Также в некоторых случаях может быть эффективной терапия ультрафиолетовыми лучами спектра В. Антигистаминные ЛП могут помочь при зуде, особенно ночном. Папулезная зудящая сыпь при ВИЧ-инфекции наиболее распространена в странах Африки к югу от Сахары и, как полагают, вызвана чрезмерной реакцией на укусы членистоногих. Другие состояния, которые могут быть включены в ДД, — бактериальный фолликулит и акне.
Псориазоподобный дерматит и выраженный псориаз (рис. 3) с артритом или без него могут возникнуть при ВИЧ-инфекции и быть довольно тяжелыми, особенно у тех, у кого более выражена иммуносупрессия.
Рисунок 3. Псориаз
Считается, что он имеет гораздо более высокую заболеваемость при ВИЧ-инфекции, а также вовлекает суставы у большего процента пациентов по сравнению с теми, кто не имеет ВИЧ. В некоторых случаях это представляет собой проявления недиагностированного ВИЧ. APT является идеальным решением, потому что с восстановлением иммунной системы симптомы болезни часто улучшаются или переходят в ремиссию. Терапия подобна лечению иммунокомпетентных пациентов, включая местные ГКС, местные и пероральные ретиноиды, светотерапию и такие ЛП, как циклоспорин и метотрексат при более тяжелых заболеваниях, при этом пациенты, принимающие эти ЛП, должны очень внимательно следить за потенциальной токсичностью.
Ингибиторы ФНО-α, такие как этанерцепт и инфликсимаб, не изучались в РКИ, но безопасно применялись у пациентов, которые потерпели неудачу или не переносят другие методы лечения. Все пациенты, получающие эти ЛП, должны пройти скрининг на туберкулез до начала терапии. Себорейный дерматит (рис. 4), представляющий собой красновато-оранжевые бляшки с чешуйками, обычно поражающими кожу головы, лоб, брови, нос и щеки, имеет гораздо более высокую заболеваемость у пациентов с ВИЧ, чем в общей популяции. Хотя он может быть более тяжелым и рефрактерным при прогрессирующей ВИЧ-инфекции, он может возникать при любом количестве CD4-клеток и быть признаком недиагностированного ВИЧ.
Рисунок 4. Себорейный дерматит
Обычно эффективна комбинированная терапия местными ГКС и местными противогрибковыми ЛС.
Атопический дерматит также имеет более высокую частоту у пациентов с ВИЧ и лечится местными ГКС и антигистаминными ЛП. Фотодерматит также чаще встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, проявляясь в виде зудящих бляшек на открытых солнцу участках, особенно у тех, кто принимает фотосенсибилизирующие ЛП, такие как TMP-SMX или дапсон для ХПр пневмоцистной пневмонии. Другими поражениями, которые могут возникнуть на открытых солнцу участках кожи, являются узловатая почесуха, характеризующаяся высыпанием гиперпигментированных узелков и интенсивным зудом, или поздняя кожная порфирия, представляющая собой буллезные поражения на тыльной стороне кистей, предплечьях или лице.
Узловатая почесуха наблюдается почти исключительно при очень запущенной ВИЧ-инфекции, тогда как поздняя кожная порфирия имеет выраженную ассоциацию с хронической инфекцией HCV.
д) Инфекционные заболевания:
1. Бактериальные. Даже при адекватном вирусологическом контроле инфекционные осложнения ВИЧ-инфекции встречаются довольно часто. Внебольничный MRSA может быть серьезной и опасной для жизни инфекцией, иногда требующей срочного хирургического вмешательства, если она возникает на закрытом пространстве или в глубоких тканях. У ВИЧ-инфицированных пациентов показатели колонизации выше по сравнению с общей популяцией, особенно у МСМ, что объясняет более высокую частоту серьезных инфекций. Поверхностные фурункулы могут быть иссечены и дренированы или самопроизвольно дренироваться, но глубокие инфекции требуют срочного вмешательства, учитывая быстроту прогрессирования.
Основным лечением является в/в-введение ванкомицина, а при менее тяжелых инфекциях местные штаммы часто чувствительны к доксициклину или TMP-SMX.
Пациентам, которые имеют противопоказания к АБ первой линии, следует назначить линезолид. Бациллярный ангиоматоз, или печеночная пурпура, вызванная микроорганизмами вида Bartonella, является редким, но серьезным заболеванием, которое может представлять собой поражения, очень похожие на саркому Капоши, — сосудистые, узловые или бляшкообразные поражения, сопровождающиеся лихорадкой и конституциональными симптомами. Это состояние обычно наблюдается только при запущенных заболеваниях и хорошо реагирует на эритромицин или доксициклин. Диагноз может быть поставлен с помощью биопсии.
Любой человек, имеющий новое диффузное кожное высыпание без зуда, должен быть проверен на сифилис. Типичный шанкр первичного сифилиса может отсутствовать, либо пациент может его не заметить, поэтому появление сыпи во время вторичного сифилиса — довольно частое явление. Все сексуально активные пациенты с ВИЧ должны проходить скрининг на сифилис не реже 1 р/год, даже при отсутствии признаков или симптомов, и чаще те, у кого есть несколько партнеров в группах высокого риска, таких как МСМ. Пациенты должны быть осведомлены, что сифилис может передаваться в том числе и только через оральный секс.
Поскольку у ВИЧ-инфицированных пациентов результаты серологического исследования обычно являются достоверными и сифилис хорошо поддается лечению при в/м-введении 2,4 млн ЕД бензатин бензилпенициллина, в качестве ЛП второй линии рекомендуется доксициклин у пациентов с аллергией на пенициллин.
Пациентам, у которых имелись ранее минимальные аллергические реакции на пенициллин, необходимо предварительно провести тест на коже, потому что пенициллин является предпочтительным лечением.
2. Вирусные. До 70% пациентов при острой ВИЧ-инфекции могут предъявлять жалобы на сыпь, как правило, через несколько дней после повышения ТТ, которая проявляется в виде макулопапулярных высыпаний, поражающих лицо, туловище, а иногда и конечности, включая ладони и подошвы. Любого сексуально активного пациента, у которого при заболевании гриппом или инфекционным мононуклеозом появляется макулопапулярная эритематозная сыпь, необходимо обследовать на ВИЧ.
Опоясывающий лишай (VZV) (рис. 5) гораздо чаще встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов при всех количествах CD4-клеток, чем в общей популяции, и у более молодых пациентов следует незамедлительно рассмотреть возможность тестирования на ВИЧ (табл. 6). Чаще всего он будет проявляться типичными дерматологическими признаками, наблюдаемыми у людей без ВИЧ, но может быть обнаружен на различных участках кожи или стать диссеминированным. Пероральная противовирусная терапия должна быть начата в момент постановки диагноза, который обычно основывается на результатах визуального осмотра — наличие классических кластеризованных везикулярных поражений в дерматомном распределении; для многоочагового или диссеминированного VZV предпочтительным методом лечения является в/в-терапия.
При атипичных проявлениях выявление АТл методом прямого флюоресцентного окрашивания соскобов из очагов поражения является быстрым и специфичным методом диагностики, хотя и менее чувствительным, чем ПЦР. В одном небольшом исследовании у пациентов с количеством CD4 >200 кл./мкл и подавленной ВН ВИЧ вакцинация VZV была признана безопасной, хотя никаких исследований эффективности не проводилось. Целесообразно рассмотреть вопрос о вакцинации пациентов старше 50 лет с ВИЧ после перенесенной предшествующей инфекции VZV с помощью серологического исследования. Учитывая тяжесть заболевания у взрослых с нарушенным иммунитетом, пациенты без выявленного специфического иммунитета к VZV должны быть вакцинированы, когда количество CD4-клеток будет >200 кл./мкл, в идеале с неопределяемой ВН ВИЧ.
Пациенты должны прекратить длительный прием противовирусных ЛП, таких как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, до вакцинации и в течение 14 сут после вакцинации, чтобы обеспечить адекватный иммунный ответ. Профилактика ежедневными антивирусными ЛП безопасна и эффективна, имеет мало лекарственных взаимодействий и, как было показано, не приводит к развитию резистентного вируса. ВПГ при запущенном заболевании может трудно поддаваться лечению, требуя более длительных курсов, более высоких доз или в/в-терапии. При рефрактерности к лечению следует учитывать и тестировать лекарственную устойчивость к терапии первой линии. Фоскарнет натрия или цидофовир могут быть использованы в случаях подозрения на резистентность.
Хотя фоскарнет натрия нечасто используется во время широкого применения комбинированной APT, были сообщения о вызванных фоскарнетом натрия изъязвлениях полового члена и вульвы из-за местного раздражения от самого ЛП во время мочеиспускания, чаще у женщин. Такие проявления можно спутать с обострением заболевания, но оно не требует прекращения лечения, улучшение может наступить при тщательном соблюдении гигиены. Комбинированный местный цидофовир, хотя и дорогой и неширокодоступный, может быть эффективен при ограниченных заболеваниях. Начало APT может привести к обострению кожных инфекций, включая VZV и ВПГ, и к более высокой частоте опоясывающего лишая, а также к увеличению частоты вспышек ВПГ типа 2 в первые несколько месяцев APT.
ВПЧ очень распространен у сексуально активных мужчин и женщин. Неонкогенные типы 6 и 11 ответственны за появление генитальных бородавок, которые иногда могут поражать обширные области, включая анальный канал. Для лечения бородавок используются криотерапия, инфракрасная коагуляция, местные методы лечения, такие как обработка салициловой кислотой, имихимод (Имиквимод) или подофиллин, а также в/пузырное введение ХТ-ЛС, также может потребоваться хирургическое иссечение. Онкогенные типы, которых насчитывается 14, связаны как с дисплазией шейки матки, так и с анальным раком. Тестирование на ВПЧ редко показано, кроме как при сортировке цервикальных тестов по Папаниколау (Рар) на ASCUS (атипичные клетки неопределенного значения).
Диагностика и лечение обычно основаны на цитологии и гистологии. Вакцинация настоятельно рекомендуется с использованием 9-валентной вакцины против ВПЧ троекратно по графику у мужчин и женщин в возрасте от 9 до 26 лет [33]. Полезность вакцинации в более старшем возрасте остается недоказанной.
Поражение контагиозным моллюском (Molluscum contagiosum) приводит к появлению папул (рис. 6), которые могут быть широко распространены, но обычно реагируют на APT и восстановление иммунитета. Кюретаж или криотерапия применяются для более срочного лечения.
Рисунок 6. Контагиозный моллюск
ВЭБ считается причиной волосатой лейкоплакии полости рта, безболезненной бляшки, обнаруживаемой на боковой поверхности языка у пациентов с более запущенной ВИЧ-инфекцией. Никакого специального лечения, кроме APT, не показано.
3. Грибковые. Наличие кандидоза в полости рта всегда является поводом для тестирования на ВИЧ (см. табл. 6). Его вызывает дрожжеподобный грибок Candida albicans, является одним из наиболее распространенных клинических проявлений снижения иммунной функции у пациентов с ВИЧ и легко поддается лечению суспензией нистатина или пастилками клотримазола, принимаемыми по мере необходимости короткими курсами до полного излечения.
Флуконазол может быть использован в более рефрактерных случаях, но непрерывное применение может привести к резистентной инфекции, требующей альтернативных в/в-противогрибковых ЛС, таких как эхинокандины или в некоторых случаях — амфотерицин. Для лечения рефрактерного кандидоза иногда применяют с переменным успехом пероральный итраконазол или вориконазол. Полный спектр инфекций, вызывающих опоясывающий лишай, может наблюдаться у пациентов с ВИЧ, и их иногда трудно искоренить при отсутствии восстановления иммунитета. Предпочтительным методом лечения являются местные противогрибковые ЛС, вместе с тем иногда необходимы пероральные ЛП для лечения более рефрактерных инфекций. В настоящее время кожные криптококковые поражения встречаются довольно редко.
Они представляют собой папулы, похожие по внешнему виду на моллюск, но обычно являются частью клинической картины, соответствующей тяжелой диссеминированной криптококковой болезни. Диссеминированный кожный гистоплазмоз может проявляться в виде обширных папулопустулезных поражений, связанных с системным заболеванием. Кожные поражения, связанные с инфекцией Talaromyces marneffei (ранее Penicillium marneffei), имеют сходный внешний вид. Таларомикоз, как правило, наблюдается у людей с тяжелыми иммунными нарушениями и является эндемичным в Юго-Восточной Азии, Южной Азии, Китае и Северной Австралии.
4. Другие. Чесотка проявляется так же, как и у пациентов без ВИЧ, клинически представлена классическими язвочками в перепонках между пальцами рук и ног, а также более распространенными экскориациями и папулами в подмышечных впадинах и на сосках и половых органах. Местное лечение, например перметрином, обычно адекватно после обнаружения клеща при непосредственном обследовании. «Норвежская» чесотка характеризуется толстыми корками на коже, кишащими клещами, и может потребовать перорального приема ивермектина в дополнение к местной терапии; это заболевание, как правило, наблюдается только при крайне запущенной ВИЧ-инфекции и является очень заразным.
Диффузная и очаговая алопеции могут возникать у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) и наблюдаться в связи с приемом некоторых ингибиторов протеазы; они могут быть либо преходящими, либо персистирующими. При применении зидовудина может наблюдаться обесцвечивание ногтевых пластин. В результате лечения эмтрицитабином в редких случаях могут наблюдаться гиперпигментированные участки кожи, обычно на ладонях и подошвах и почти исключительно у больных африканского происхождения. Атипичные микобактериальные инфекции, такие как Mycobacterium marinum, М. haemophilum, М. fortuitum и М. chelonae, могут вызывать кожные заболевания в диапазоне от пустулезных эритематозных узелков до язвенных незаживающих ран, хотя и гораздо реже во время широкого распространения APT.
Васкулит, связанный с криоглобулинемией, часто ассоциированный с хроническим вирусным гепатитом С и чаще встречаемый при коинфекции ВИЧ, может вызывать поражения кожи пурпурного цвета и феномен Рейно. Лечение основного HCV в большинстве случаев приведет к клиническому улучшению и устранению симптомов, хотя криоглобулинемия, не связанная с HCV, может с трудом поддаваться лечению.
е) Реакция на лекарственные препараты. Токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона являются крайне тяжелыми осложнениями, которые встречаются гораздо чаще у ВИЧ-инфицированных, чем у людей без ВИЧ. Два главных виновника — это TMP-SMX и невирапин, последний из которых больше не применяется в богатых странах. Другие ЛП, такие как флуконазол и клиндамицин, применялись реже. Синдром Стивенса-Джонсона проявляется диффузной и тяжелой эритродермией и может прогрессировать до отшелушивания кожи и поражения слизистых оболочек. Это системное заболевание, требующее лечения, аналогичного лечению последствий ожогов, при котором наблюдается очень высокий уровень смертности в значительной степени из-за риска развития бактериальной суперинфекции и сепсиса.
Типичные болезненные реакции на ЛП чаще встречаются у ЛЖВ, особенно у пациентов при более низком количестве CD4-клеток, причем TMP-SMX вызывает их чаще, чем другие ЛП. В эпоху, предшествовавшую эффективной APT, десенсибилизация к TMP-SMX иногда проводилась с учетом ее эффективности при профилактике пневмоцистита, хотя и не при наличии в анамнезе синдрома Стивенса-Джонсона.
