Истощение было настолько распространено в Африке в начале 1980-х гг., то есть в то время, когда ВИЧ-инфекция должна была стать пандемией, что эта новая и таинственная болезнь без известной причины была названа «болезнью истощения».
Частота и тип проявлений со стороны ЖКТ, связанных с ВИЧ-инфекцией, позволяют проследить кривую развития методов лечения, начиная с оппортунистических инфекций во время ранней эпидемии и проблем лекарственной токсичности первых ЛП комбинированной APT в начале 1990-х гг. до настоящего времени, когда у пациентов, получающих супрессивную терапию, преобладающими желудочно-кишечными осложнениями являются коинфекции, такие как HBV и HCV, а также метаболические осложнения, такие как НАЖБП и неалкогольный стеатогепатит. Симптомы и заболевания со стороны ЖКТ остаются важными факторами, влияющими на заболеваемость у ЛЖВ, особенно у пациентов, которые не могут поддерживать вирусную супрессию из-за плохого комплаенса или доступа к APT или у которых при первоначальном диагнозе имеется прогрессирующее заболевание.
Несмотря на то что более новые антиретровирусные ЛП для первой линии APT имеют минимальные побочные эффекты со стороны ЖКТ, некоторые пациенты могут оставаться на старых методах лечения или принимать ЛП второй или третьей линии из-за приобретенной резистентности к лечению. Старые антиретровирусные ЛП также по-прежнему широко используются в бедных странах.
ЖКТ сам по себе в настоящее время является активной областью исследований из-за роли, которую он может играть в хроническом воспалительном состоянии, которое, по-видимому, способствует развитию многих, не связанных со СПИДом, осложнений ВИЧ, таких как ССЗ, ЗНО и метаболические нарушения.
С его обильной кишечно-ассоциированной лимфоидной тканью, одним из крупнейших резервуаров Т-лимфоцитов в организме, он является важной мишенью для ВИЧ, особенно при острой инфекции. При инфицировании происходит быстрое и массивное истощение CD4-клеток в кишечнике вследствие как прямой, так и косвенной вирусной цитопатии, в отличие от более медленного истощения пула циркулирующих CD4-лимфоцитов.
Несмотря на то что хронически иммуноактивированное состояние и возникающий в результате этого измененный Т-клеточный гомеостаз, обнаруживаемый у пациентов с ВИЧ-инфекцией, явно обусловлены множеством факторов, в настоящее время считается, что центральным фактором может быть микробная транслокация из-за поврежденного кишечного эпителиального барьера организма хозяина.
Транслокация происходит, когда в/кишечные бактерии или другие микробы пересекают эпителиальный барьер и собственную пластинку слизистой оболочки кишки и не могут содержаться в мезентериальных ЛУ, таким образом, распространяясь на различные экстранодальные участки. Эта активность наиболее выражена при острой инфекции и может быть причиной желудочно-кишечных симптомов во время острой и ранней инфекции. Раннее лечение может ослабить, но не прервать этот патогенный процесс; оно будет продолжаться, хотя и более медленными темпами во время хронической инфекции, даже у тех, кто получает эффективную антиретровирусную терапию (APT).
Несмотря на то что пациенты с хорошо контролируемой ВИЧ-инфекцией подвержены риску развития всех обычных заболеваний, которые могут случиться с иммунокомпетентными людьми, у них по-прежнему возникают осложнения, непосредственно связанные с их ВИЧ-инфекцией. Большинство инфекционных осложнений наблюдаются с возрастающей частотой по мере прогрессирования иммунной супрессии, особенно при количестве CD4 <100 кл./мкл, тогда как неинфекционные осложнения могут возникать при любом количестве CD4-клеток. В этой статье на сайте рассматриваются как неинфекционные, так и инфекционные причины заболеваний ЖКТ, хотя инфекционные причины обсуждаются более подробно в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Побочные эффекты антиретровирусных препаратов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
1. Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы. Все ЛС, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, могут вызывать тошноту или легкое расстройство ЖКТ, хотя более ранние ЛП, такие как НИОТ зидовудин (AZT), ставудин (d4T) и диданозин (ddI), переносились труднее, чем новые и более часто используемые НИОТы, такие как тенофовир дизопроксил фумарат (TDF), тенофовир алафенамид (TAF) и абакавир. Ламивудин (ЗТС) и эмтрицитабин (FTC) хорошо переносятся и остаются основой комбинированной APT, особенно в комбинированных режимах с фиксированными дозами. Панкреатит, иногда с летальным исходом, может возникнуть при применении антиретровирусных ЛП d4T и ddI.
Из-за этого и других побочных эффектов, таких как невропатия и катастрофический лактоацидоз с органной недостаточностью, эти так называемые «d-препараты» больше не используются в богатых странах. Молочнокислый ацидоз вначале часто проявляется неясными симптомами, такими как усталость, миалгии, и немногочисленными изменениями в ОАК, но могут сопровождаться резкой тахипноэ и заметно повышенным уровнем лактата в сыворотке крови.
Несмотря на то что в настоящее время наблюдается устойчивая тенденция в сторону отказа от использования старых ЛП, таких как d4T и ddI, необходимо иметь очень высокий индекс вероятности обнаружения таких последствий из-за высокой заболеваемости и смертности, связанных с поздней диагностикой осложнений. Этиология связана с митохондриальной токсичностью, обусловленной перекрестным ингибированием митохондриальной ДНК-полимеразы. В то время как все нуклеозидные или нуклеотидные аналоги могут вызывать митохондриальную токсичность, молочнокислый ацидоз редко наблюдается при приеме других ЛП (d4T и ddI).
Абакавир может привести к развитию легкого синдрома гиперчувствительности с субфебрильной ТТ, дискомфортом в животе, тошнотой и рвотой, а иногда и легкой сыпью вскоре после начала терапии; прерывание лечения с последующим повторным обращением у пациентов, у которых проявились признаки и симптомы гиперчувствительности, может привести к быстрым, серьезным He-IgE-опосредованным анафилактоидным реакциям и к смерти. Тестирование на наличие аллеля HLA-B-5701 до начала терапии в значительной степени устранило этот риск. Пациентам, у которых ранее наблюдалась гиперчувствительность к абакавиру на основе неспецифических симптомов, может быть повторно назначен абакавир, если у них отрицательный результат на HLA-B-5701.
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Большинство ННИОТ хорошо переносятся ЖКТ, но невирапин, все еще применяемый в богатых странах, в дополнение к более высокой частоте тяжелых системных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона, как сообщалось, вызывает трансаминит и в редких случаях — печеночную недостаточность, особенно у мужчин с количеством CD4 >400 кл./мкл и женщин с количеством CD4 >250 кл./мкл на момент начала APT.
3. Ингибиторы протеазы. Ингибиторы протеаз I поколения саквинавир (SQV), индинавир (IDV), нелфинавир (NFV) и ритонавир (RTV) часто вызывают значительные проблемы с ЖКТ, включая тошноту, рвоту и, в частности RTV и NFV, диарею. RTV настолько плохо переносился в терапевтических дозах, что он был включен в более низких дозах в схему APT в сочетании с другими ингибиторами протеаз в качестве фармакокинетического усилителя, учитывая его сильное ингибирование путей метаболизма цитохрома Р450.
Атазанавир (ATV) ассоциируется с холелитиазом и почти всегда вызывает доброкачественную легкую непрямую гипербилирубинемию, аналогичную болезни Жильбера, вследствие ингибирования УДФ-глюкуронилтрансферазы. Поскольку она может иногда повышаться до уровня, приводящего к выраженному пожелтению склер, важно заранее предупредить пациентов об этом потенциальном явлении, которое может измениться после прекращения приема ЛП. Ингибиторы протеазы, в частности ритонавир и ритонавир-лопинавир, с большей вероятностью вызывают гипертриглицеридемию, которая может быть довольно значительной и, возможно, способствовать риску развития панкреатита и НАЖБП.
4. Ингибитор переноса цепей интегразы. ЛП этого класса обычно хорошо переносятся, но имеются сообщения о дерматологической реакции с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) с сопутствующим трансаминитом и печеночной недостаточностью у пациентов, принимающих ралтегравир.
5. Другие. Ингибитор входа маравирок и ингибитор слияния энфувиртид имеют мало побочных эффектов со стороны ЖКТ, но часто используются в лечении пациентов с опытом лечения антиретровирусными ЛП с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции и резистентностью к антиретровирусным ЛП разных классов, когда у пациентов могут либо уже иметься, либо есть риск развития других симптомов со стороны ЖКТ, общие для пациентов с глубокой иммуносупрессией. Пентамидин, даже в аэрозольной форме, используемой для профилактики пневмококковой пневмонии, также может вызывать панкреатит, но не связан с молочнокислым ацидозом. Высокая доза TMP-SMX, используемая при лечении пневмоцистной пневмонии или для лечения MRSA-инфекций, может вызвать серьезный гепатит.
б) Проявления в полости рта. Пациенты с ВИЧ могут иметь различные неинфекционные осложнения в полости рта и слюнных железах; эта легко исследуемая область часто может служить ранним признаком недиагностированной ВИЧ-инфекции или прогрессирования существующего заболевания. Распространенность осложнений со стороны полости рта, связанных с подавлением иммунитета, таких как кандидоз, волосатая лейкоплакия полости рта (связанная с ВЭБ в качестве этиологического агента), некротизирующий язвенный гингивит или пародонтит, а также ЗНО, такие как саркома Капоши, уменьшились с более широким распространением APT, вместе с тем участились случаи других состояний, связанных с сухостью во рту (ксеростомия), курением и недостаточной доступностью стоматологической МП.
Распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний и язвенных изменений, вызванных, например, ВПГ, или идиопатических афтозных язв остается стабильной по сравнению с первыми годами эпидемии.
Очаги поражения волосатой лейкоплакией ротовой полости (рис. 1) нельзя соскоблить, в отличие от беловатого налета, наблюдаемого при кандидозе полости рта или «молочнице» (рис. 2). Последний может быть обработан пероральной суспензией нистатина или пастилками клотримазола при отсутствии сопутствующих симптомов со стороны пищевода; азольные пероральные ЛП требуются редко, и их прием должен быть прекращен после того, как «молочница» разрешилась, чтобы избежать развития резистентности к азолам. Волосатая лейкоплакия полости рта ограничена боковыми поверхностями языка и не появляется на слизистых оболочках полости рта; она не требует специального лечения, кроме эффективной APT, и редко необходимо проведение биопсии для постановки диагноза.
Рисунок 1. Поражение полости рта волосатой лейкоплакией
Рисунок 2. Кандидоз полости рта, или «молочница»
Линейная эритема в области десны может представлять собой ярко воспаленную, хорошо очерченную линию десны. К этиологическим факторам могут быть отнесены грамотрицательные и кишечные организмы, а также кан-дида. Лечение заключается в обезболивании и применении антибактериальных ЛП, таких как пенициллин или метронидазол. Некротизирующий язвенный гингивит или пародонтит могут представлять собой быстрое болезненное разрушение костей и мягких тканей с той же микробиологической флорой, которая присутствует при линейной эритеме десен. Для сохранения альвеолярной кости требуются срочное удаление некротических тканей, обезболивание и прием АБ, как при линейной десневой эритеме. Также могут быть добавлены пероральные противогрибковые ЛС. При саркоме Капоши обычно поражается твердое нёбо или десна (рис. 3) и могут наблюдаться язвенные поражения.
Рисунок 3. Саркома Капоши на деснах
Биопсия может потребоваться, если диагноз еще не был поставлен на основании биопсии кожных изменений или других висцеральных поражений.
Идиопатическая афтозная язва полости рта (рис. 4) может быть серьезной и рефрактерной проблемой при прогрессирующей и распространенной ВИЧ-инфекции, представлять для пациентов затруднения при приеме пищи и иногда требующей применения местных ГКС или при более обширном заболевании системных ГКС или талидомида. Появляясь в виде глубоких, хорошо очерченных язв, часто одиночных, в отличие от множественных язв, более характерных для ВПГ, они возникают с той же частотой, что и у иммунокомпетентных пациентов, но могут быть более серьезными и требующими больше времени для разрешения.
Рисунок 4. Афтозный стоматит
Они должны быть дифференцированы от связанных с ВПГ предраковых или злокачественных поражений с помощью посева культуры или биопсии по показаниям. Афтозные язвы также можно рассматривать как часть острой ВИЧ-инфекции. Предраковые или злокачественные язвы часто безболезненны, в отличие от других язвенных поражений. Ксеростомия может быть результатом побочных эффектов ЛП или лимфоцитарной инфильтрации слюнных желез, проявляющейся безболезненной гипертрофией околоушных желез и последующей гипофункцией слюнных желез, иногда в составе синдрома диффузного инфильтративного лимфоцитоза.
Диффузный инфильтративный лимфоцитоз чаще встречается в педиатрической популяции или при запущенных заболеваниях, но он может возникнуть на любой стадии течения ВИЧ-инфекции. Двустороннее увеличение околоушных артерий вследствие лимфоцитарной или жировой инфильтрации имеет характерные рентгенологические признаки, и в редких случаях для установления диагноза требуется биопсия. Ксеростомия оказывает большое влияние на качество жизни, а также на здоровье зубов и десен и может довольно трудно поддаваться лечению. Как правило, безрецептурные ЛС в виде гелей для смазывания, пастилок или полосканий для рта могут обеспечить некоторое облегчение симптомов.
Также можно попробовать искусственную слюнную жидкость по рецепту врача.
в) Поражения пищевода. Дисфагия и одинофагия могут быть распространенными жалобами у пациентов с ВИЧ и чаще всего связаны либо с общими инфекционными осложнениями ВИЧ при более запущенных заболеваниях, таких как кандидоз и ВПГ (CD4 <200 кл./мкл), либо с ЦМВ (CD4 <50 кл./мкл) и реже — с гистоплазмозом (типично CD4 <150 кл./мкл при медиане CD4 <50 кл./мкл). Однако они также могут быть вызваны идиопатическими афтозными язвами, подобными язвам в полости рта, которые могут возникнуть при любом количестве CD4-клеток, но с более тяжелым течением при прогрессирующем заболевании. Эозинофильный эзофагит — это все чаще выявляемый синдром, который может вызывать дисфагию и ретростернальный дискомфорт при глотании.
Проявления ГЭРБ являются распространенными жалобами у пациентов с ВИЧ-инфекцией, могут осложнять APT, при этом ЛП, используемые для лечения ГЭРБ (ИПП и антагонисты Н2-рецепторов), противопоказаны или должны применяться с осторожностью вместе с другими антиретровирусными ЛП, такими как атазанавир и рилпивирин. Одновременное применение кислот, содержащих кальций или магний, может снизить концентрацию в сыворотке крови ингибиторов интегразы ралтегравира, долутегравира и элвитегравира. Они противопоказаны при приеме ралтегравира. Может быть показана эмпирическая терапия флуконазолом при типичных симптомах кандидозного эзофагита, которые могут проявляться без кандидоза полости рта, или пробный прием ИПП при ГЭРБ или симптомах, совместимых с эозинофильным эзофагитом, таких как дисфагия.
Постоянные симптомы, относящиеся к пищеводу, потребуют исследования моторики и/или эндоскопической оценки с биопсией, если это уместно, и лечения, направленного на основную причину.
г) Поражения желудка. Многие из наиболее серьезных желудочных осложнений ВИЧ-инфекции являются инфекционными и наблюдаются только при запущенном заболевании с количеством CD4 <50 кл./мкл: ЦМВ-гастрит, гастрит или энтерит, вызванные комплексом М. avium, а также кандидоз желудка. Гастрит и ЯБ могут наблюдать с той же частотой и по тем же причинам, что и у людей без ВИЧ-инфекции. Аналогичные соображения в отношении ИПП и приема антацидов при симптомах ГЭРБ применимы и к лечению гастрита и ЯБ, иногда требуя временной или постоянной смены антиретровирусных ЛП, если пациент принимает атазанавир или рилпивирин. Гастропарез — позднее осложнение СД, которое все чаще встречается у ВИЧ-инфицированного населения.
Это может осложнить эффективную APT из-за тошноты и рвоты. Рентгенологическая визуализация, видеоэзофагограммы, эндоскопическая оценка и транзиторные исследования могут помочь выяснить причину желудочных симптомов с целью назначения лечения, направленного на конкретную основную причину.
д) Заболевания тонкой кишки. В тех регионах мира, где APT широко доступна и назначается врачами, частота встречаемости некоторых из наиболее разрушительных инфекционных диарейных заболеваний, таких как криптоспоридиоз, смертельного осложнения прогрессирующей ВИЧ-инфекции, уменьшились до такой степени, что их иногда рассматривают только как типичную самоограниченную диарею путешественника, которую по-прежнему может вызвать криптоспоридий. Подобным образом хронический рефрактерный микроспоридиоз было трудно вылечить без восстановления иммунитета с помощью APT.
Cyclospora и Cystoisospora belli (ранее известная как Isospora belli) также могут вызывать длительную диарею и снижение МТ при прогрессирующей ВИЧ-инфекции, что делает правильную диагностику первостепенной задачей, так как их можно эффективно лечить с помощью TMP-SMX.
Большинство других инфекционных причин диареи, как правило, сходны по своему характеру и течению с теми, которые наблюдаются у иммунокомпетентных пациентов, таких как вирусные гастроэнтериты или лямблиоз, которые имеют более высокую частоту в группе МСМ. ВИЧ-энтеропатия — заболевание, которое могут сопровождать типичные симптомы заболевания тонкой кишки, такие как вздутие живота, повышенное газообразование, боли в животе и водянистая диарея, но устанавливается как диагноз исключения после устранения более типичных бактериальных или паразитарных причин. Условия для развития ВИЧ-энтеропатии могут быть уже на ранних стадиях заболевания, когда ВИЧ разрушает слизистую оболочку и в конечном итоге вызывает атрофию ворсин и уменьшает эффективную площадь тонкой кишки.
Хотя это более типично для пациентов с низким содержанием CD4-клеток, пациенты могут испытывать симптомы из-за ВИЧ-энтеропатии при любом количестве CD4-клеток, особенно если симптомы развились до восстановления иммунитета, даже если пациент получает APT и имеет полную супрессию вируса.
Токсичность ЛП обычно может быть исключена путем тщательного анамнеза, чтобы установить время начала, и в этом случае смена терапии может привести к разрешению симптомов. Обследование пациента с диарейным заболеванием всегда должно включать исследование стула с соответствующим окрашиванием или, если таковые имеются, анализом мультиплексной ПЦР, которые обладают большей чувствительностью, особенно в отношении протозойных причин заболевания. Лечение должно быть направлено на основной патоген или в случае ВИЧ-энтеропатии — на лечение основной ВИЧ-инфекции, наряду с противодиарейными ЛС и энтеральным питанием.
е) Заболевания толстой кишки. Нет никаких серьезных неинфекционных причин патологии толстой кишки, специфичных для ВИЧ-инфекции. Пациенты могут иметь дивертикулез, ВЗК, хронический запор (особенно при поддерживающей терапии метадоном* или приеме опиатов для контроля боли в течение длительного периода времени), а также рак толстой кишки или др. ЗНО, такие как лимфома, хотя лимфома чаще встречается в тонкой кишке.
P.S. * Входит в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, согласно Закону РФ от 08.01.1998 № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 24.01.2022). URL: pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102053928
Более распространенные инфекционные причины ВИЧ-ассоциированного колита, такие как ЦМВ, возникают только при количестве CD4 в диапазоне <50 кл./мкл и должны быть диагностированы с помощью биопсии при непосредственном обследовании толстой кишки. При гистопатологическом исследовании инфицированные клетки в 4 раза крупнее нормальных и имеют утолщенные мембраны с классическими базофильными интрацитоплазматическими включениями. Подобным образом запущенная саркома Капоши может вовлекать любую часть просвета ЖКТ от полости рта до толстой кишки. Инфекция Clostridium difficile была зарегистрирована как наиболее часто изолированная бактериальная инфекция у пациентов с ВИЧ, однако со временем частота ее выявления также уменьшилась, так как пациенты госпитализируются реже и нуждаются в меньшем количестве антимикробной обработки.
Также возможно, что нарушение целостности кишечника и как гуморальный, так и клеточно-опосредованный иммунный ответ могут играть определенную роль в высокой частоте инфицирования Clostridium difficile.
Другие бактериальные инфекции, такие как Campylobacter, Salmonella и Shigella, имеют типичную симптоматику частого, малообъемного, кровянистого или некровянистого стула. Устойчивость к видам Campylobacter изменчива. У пациентов с количеством CD4-клеток >200 кл./мкл при легкой диарее лечение может не потребоваться, даже если симптомы не исчезают. При более тяжелом течении заболевание или заболевании у пациентов с более низким количеством CD4-клеток следует назначать АБ из группы макролидов, таких как азитромицин, в качестве эмпирической терапии, пока у пациента имеется восприимчивость к АБ.
В связи с тем что риск развития сальмонеллезной бактериемии выше у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), все пациенты должны получать лечение фторхинолоном; рецидив часто встречается у пациентов с более низким содержанием CD4-клеток и может потребовать супрессивной АБТ. Shigella встречается с большей частотой и тяжестью у ВИЧ-инфицированных МСМ, и в дополнение к поддерживающей терапии АБ показаны как для сокращения продолжительности симптомов, так и для потенциального предотвращения их распространения на других людей. Множественная лекарственная устойчивость к про-тивомикробным ЛП — проблема, которая как в США, так и за ее пределами встречается все чаще. Лечение Shigella должно основываться на тестировании чувствительности к противомикробным ЛП.
Когда эмпирическая терапия оправданна, уместно применение фторхинолона в тех случаях, когда не имеются или почти не встречаются случаи резистентности, либо используется цефалоспорин III поколения, если есть подозрение на резистентность. Entamoeba dispar и Blastocystis hominis являются, как правило, непатогенными паразитами и не требуют лечения. Пациенты с бессимптомной Entamoeba histolytica, обнаруженной при микроскопии кала или ПЦР, должны получать в/полостное ЛС, такое как паромомицин, для элиминации цист. Пациенты с симптоматическим заболеванием должны получать метронидазол с последующим введением внутриполостного ЛС для предотвращения рецидива инфекции.
Диагностика инфекционной диареи, отличной от ЦМВ, зависит от исследований стула (бакпосев, исследование с окрашиванием на наличие паразитов, определением АГн, если таковые имеются, проведением мультиплексной ПЦР, в том числе на вирусы) и анализов на С. difficile в соответствии с местным лабораторным протоколом.
Если этиология не установлена и симптомы сохраняются, особенно если количество CD4 составляет <50 кл./мкл, следует провести колоноскопию для прямой визуализации и биопсии любых видимых повреждений. ЦМВ обычно лечат индукционным курсом ганцикловира 2-3 нед с последующим приемом внутрь валганцикловира до тех пор, пока не будет достигнуто восстановление иммунитета и терапия больше не понадобится.
ж) Заболевания печени. Заболевания печени остаются основной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов с ВИЧ, отчасти из-за высокой распространенности хронической инфекции HBV и HCV, обусловленной общими путями передачи инфекции. С появлением хорошо переносимых и высокоэффективных противовирусных ЛП прямого действия для лечения HCV можно надеяться, что широкое распространение этой терапии создаст эффект «лечение как профилактика», который мы наблюдаем при APT, полностью подавляющей репликацию ВИЧ, что приведет к снижению частоты новых случаев инфицирования HCV.
Несмотря на то что многие из ЛП, используемых для лечения ВИЧ, могут иметь прямую печеночную токсичность, особенно в условиях хронического гепатита, это является нетипичным и предотвратимым явлением при надлежащем мониторинге и быстром прекращении действия токсического ЛП. Как упоминалось ранее, невирапин и в редких случаях — ингибиторы интегразы, в частности ралтегравир, были связаны с фульминантной печеночной недостаточностью, последняя — в составе DRESS-синдрома. Были сообщения о нециррозной портальной гипертензии, связанной с ddI, — еще одной причиной, помимо риска развития молочнокислого ацидоза, панкреатита и периферической невропатии, подтверждающей необходимость избегать его применения.
Острая фульминантная печеночная недостаточность возникала у пациентов с хроническим активным вирусным гепатитом В в условиях воспалительного синдрома восстановления иммунитета, даже во время применения APT, которая также активна против HBV. Во время начала терапии этим пациентам требуется тщательное наблюдение за печеночными ферментами. Пациентам с ВИЧ-инфекцией и HBV необходимо назначать схемы APT, включающие ЛП, активные против HBV (например, TDF, TAF, ЗТС или FTC), и лечащие врачи должны знать, что при необходимости прерывания APT может возникнуть заболевание печени. Аутоиммунный гепатит встречается редко при ВИЧ-инфекции, но о нем имеются единичные сообщения.
НАЖБП и неалкогольный стеатогепатит являются важными и увеличивающимися причинами заболеваемости у пациентов с эффективно леченной ВИЧ-инфекцией, которые в настоящее время в большинстве случаев имеют нормальную продолжительность жизни. В настоящее время распространенность НАЖБП в общей популяции оценивается в 25%, а среди пациентов с моноинфекцией ВИЧ (без коинфекции HCV) — в 35%. НАЖБП — накопление триглицеридов в гепатоцитах, аналогичное алкогольному стеатозу, но при низком или полном отсутствии потребления алкоголя. Прогрессирование до неалкогольного стеатогепатита с откровенным воспалением и фиброзом или циррозом печени, по-видимому, происходит с большей частотой, чем в ВИЧ-неинфицированной популяции.
Традиционные факторы риска, такие как метаболический синдром (инсулинорезистентность, центральное ожирение и дислипидемия) и ожирение, играют важную роль, но другие неизвестные факторы могут увеличить частоту и скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции, включая нарушение микрофлоры кишечника или токсичность ЛС, особенно при приеме НИОТ. При лучевых исследованиях могут выявляться патогномоничные изменения, но фиброз традиционно определяется с помощью биопсии печени. Для определения стадии заболевания изучаются неинвазивные маркеры. Лечение основывается на модификации факторов риска, но в настоящее время проводятся исследования по выявлению потенциальных ЛП для более эффективной терапии, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
В течение следующего десятилетия цирроз печени, вызванный НАЖБП, может вытеснить HCV как наиболее распространенную причину трансплантации печени.
з) Панкреатит. Как упоминалось ранее, применение d4T и ddI было распространенной причиной токсического панкреатита, эти ЛП больше не рекомендуются для использования в схемах APT по этой и другим причинам. Снижение частоты пневмоцистной пневмонии и снижение потребности в ХПр резко сократили потребность в пентамидине — известной причине панкреатита. Другие оппортунистические инфекции, такие как ЦМВ, считаются возможными причинами панкреатита.
Гипертриглицеридемия имеет известную связь с панкреатитом и более распространена среди ВИЧ-инфицированного населения, особенно среди тех, кто принимает ранние НИОТ, такие как AZT, d4T и ddI, а также ингибиторы протеаз I поколения. Пациенты с гипертриглицеридемией должны лечиться таким же образом, как и пациенты без ВИЧ, и при необходимости должны быть внесены изменения в схему APT. Симптоматика и лечение панкреатита такие же, как и у населения без ВИЧ, и требуют отмены провоцирующего нежелательные реакции ЛП, лечения основного инфекционного катализатора или лечения самого ВИЧ после того, как пациент оправится от острого заболевания.
и) Поражения желчевыводящих путей. Как упоминалось ранее, атазанавир связан с развитием ЖКБ и доброкачественной непрямой билирубинемии. В тех случаях, когда появляется выраженное пожелтение склер, пациенты могут предпочесть перейти на другую терапию из косметических соображений. Холангиопатия ВИЧ, возникающая в результате стриктур ЖВП от условно-патогенных микроорганизмов, таких как микроспоридий или ЦМВ, редко встречается в настоящее время, когда широко применяется APT. Эндоскопическая РХПГ может быть использована для исследования заболеваний ЖВП.
к) Аноректальные заболевания. Проктит или проктоколит в результате распространенных ИППП, вызванных Neisseria gonorrhoeae (гонорея), Chlamydia trachomatis (хламидиоз, серологический вариант как Lymphogranuloma venereum (LGV), так и не-LGV), ВПГ и Treponema pallidum (сифилис), могут присутствовать таким же образом, как и в общей популяции. Однако LGV, ранее наблюдавшаяся преимущественно в умеренных регионах мира как язвенный проктит с последующей болезненной паховой лимфаденопатией и случайным разрывом и дренированием, может представлять собой болезненный геморрагический проктоколит без изъязвления или аденопатии. Во всем мире она все чаще встречается среди МСМ, преимущественно среди ВИЧ-инфицированных МСМ.
Заболевание вызывают серовары хламидий L1, L2 и L3, и окончательный диагноз поставить затруднительно из-за невозможности при рутинном тестировании отличить серовары LGV от не-LGV хламидийных инфекций. Лечение может базироваться только на основании анамнеза и клинических проявлений. Культура не является ни чувствительной, ни широкодоступной. Для исключения инфекции могут быть использованы определение АТл IgG или IgA или титров с помощью фиксации комплемента или микроиммунофлюоресценции. Выявление положительных титров АТл является только дополнительным исследованием, а не диагностическим, так как не позволяет дифференцировать прошлую инфекцию от недавней. Повышение титров с течением времени, если это сделано, может быть подтверждено задним числом.
При наличии нуклеиновой кислоты амплификационное тестирование на хламидиоз, хотя и не одобренное FDA, может быть использовано для подтверждения диагноза при наличии клинических признаков текущего проктоколита. Лечение LGV такое же, как и у пациентов без ВИЧ-инфекции (доксициклин в течение 21 сут), но в некоторых случаях может потребоваться более длительная терапия для полного разрешения симптомов. Хламидийные инфекции, не связанные с LGV, можно лечить азитромицином (внутрь в виде однократной дозы) или доксициклином в течение 7 сут. Язвенные поражения, обусловленные ВПГ, встречаются часто; ЦМВ и рецидивирующие множественные афтозные язвы наблюдаются реже вне прогрессирующей ВИЧ-инфекции, но являются важными причинами заболеваемости у пациентов с количеством CD4 <50 кл./мкл.
ВПЧ-ассоциированная кондилома и анальная дисплазия могут возникать на всех стадиях заболевания. Они чаще встречаются у МСМ, причем распространенность ВПЧ-инфекции, вызванной онкогенными субтипами вируса, в этой популяции >50%. Анальные трещины, свищи и параректальные абсцессы также чаще встречаются у МСМ (табл. 4).
