Контрольные вопросы по признакам болезней нервной системы у пациента в терапии
1. У 55-летней женщины постепенно прогрессировали слабость и онемение в нижних конечностях. При осмотре выявлены спастический тонус в мышцах правой ноги и диффузное снижение силы 4-/5. В левой ноге нормальный мышечный тонус, сила сохранена. Вибрационная чувствительность и проприорецепция заметно снижены в правой ноге, а болевая и температурная чувствительность значительно снижены в левой ноге. В остальном — в пределах нормы. Где, скорее всего, локализовано поражение?
A. Ствол ГМ.
B. Полушария ГМ.
C. Промежуточный мозг.
D. Периферическая НС.
E. Спинной мозг.
Ответ Е. Находки при неврологическом обследовании, ограниченные нижними конечностями, в значительной степени свидетельствуют о локализации поражения в спинном мозге. Диссоциированные сенсорные расстройства, выявленные у данной пациентки (нарушение вибрационной чувствительности и проприорецепции в правой нижней конечности и нарушение болевой и температурной чувствительности в левой нижней конечности), а также слабость и спастический тонус в правой нижней конечности — все это указывает на синдром половинного поражения спинного мозга на правой стороне на среднегрудном уровне, так называемый синдром Броун-Секара.
Вспомним, что в спинном мозге существуют две основные соматосенсорные системы: 1) тонковолоконная система болевой и температурной чувствительности, которая находится в переднелатеральном канатике спинного мозга на контралатеральной стороне, и 2) крупноволоконная система вибрационной чувствительности и проприорецепции, которая находится в заднем канатике спинного мозга ипсилатерально. Нисходящий кортикоспинальный тракт проходит в ипсилатеральном боковом канатике спинного мозга. Поражения в других перечисленных структурах вряд ли приведут к такой клинической картине.
2. 70-летняя женщина, страдающая АГ и СД, упала, вставая с постели, и была доставлена в ОНМП своей дочерью. КТ ГМ показывает кровоизлияние в червь мозжечка. Какие аномалии будут, вероятнее всего, выявлены при неврологическом обследовании?
A. Непроизвольное двигательное расстройство.
B. Межъядерная офтальмоплегия.
C. Атаксия конечностей.
D. Спастичность нижних конечностей.
E. Атаксия туловища.
Ответ Е. Мозжечок — это основная мозговая структура, участвующая в координации движений конечностей и туловища. Это происходит посредством сравнения нынешнего положения конечностей и туловища с предполагаемым движением. Полушария мозжечка координируют движения конечностей, а червь мозжечка — движения туловища.
Следовательно, кровоизлияние в червь мозжечка, вероятно, вызванное гипертензией, скорее всего, приведет к атаксии туловища (неспособности стоять прямо с открытыми глазами). Непроизвольные двигательные расстройства обычно возникают из-за поражения базальных ганглиев. Межъядерная офтальмоплегия (нарушение отведения глазного яблока при горизонтальных движениях глаз) наблюдается при поражениях ствола ГМ, которые вовлекают медиальный продольный пучок.
Спастичность нижних конечностей наблюдается при поражении кортикоспинальных трактов и, скорее всего, обусловлена поражением спинного мозга.
3. Сознание 24-летней женщины внезапно отключилось, взгляд застыл в одной точке примерно на минуту. Примерно через 10 с она начала ритмично растирать бедра правой рукой в течение минуты. Затем ее сознание было спутанным примерно в течение 10 мин, после чего она почувствовала усталость и весь остаток дня испытывала легкую головную боль. Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Малый эпилептический припадок.
B. Фокальный припадок с нарушенным сознанием.
C. Мигрень с аурой.
D. Миоклонический припадок.
E. Синкопе.
Ответ В. Фокальный припадок с нарушенным сознанием (ранее классифицировавшийся как сложный парциальный припадок) обычно возникает в височной доле и затрагивает лимбический контур. В этой доле расположены миндалина и гиппокамп, которые являются основными компонентами лимбической системы. Во время фокального припадка с нарушением сознания пациент совершает автоматические, неосознанные действия (например, ритмичное растирание бедер). Состояние после приступа характеризуется спутанностью сознания, что часто наблюдается после парциальных припадков.
Малые эпилептические припадки наблюдаются у детей и характеризуются отсутствием реакции в течение нескольких секунд и морганием без постиктального состояния. Мигрень с аурой редко характеризуется отсутствием ответа на стимулы и крайне редко — ритмичными движениями конечностей. Миоклонус — это кратковременное быстрое сокращение мышцы, которое можно наблюдать при юношеской миоклонической эпилепсии; движение, описанное в данном случае, слишком продолжительно для миоклонуса.
4. 60-летний мужчина жалуется на трудности при ходьбе в течение последних 4 дней. Недавно пациент похудел на 9 кг из-за дисфагии на фоне лучевой терапии при лечении рака языка. При осмотре у него обнаружена слабость мышц с нарушением дорсифлексии (тыльного сгибания) и эверсии (пронации, поворота наружного края стопы) в правом голеностопном суставе. Инверсия (супинация, подъем внутреннего края стопы в тыльном направлении) в голеностопном суставе в пределах нормы. На тыльной стороне правой стопы над первым межпальцевым промежутком имеется зона онемения. О вовлечении какого нерва свидетельствуют данные находки?
A. Бедренного нерва.
B. Латерального кожного нерва бедра.
C. Запирательного нерва.
D. Перонеального нерва.
E. Большеберцового нерва.
Ответ D. Перонеальный нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, которая вызывает сгибание лодыжки и малоберцовую мышцу, которая отвечает за выворот голеностопного сустава. Он также обеспечивает чувствительность первого межпальцевого промежутка стопы. Этот нерв обычно сдавливается в головке малоберцовой кости, и быстрая потеря МТ может облегчить сдавление в этом месте. Бедренный нерв иннервирует мышцы-разгибатели коленного сустава и обеспечивает чувствительность передней части бедра. Латеральный кожный нерв бедра обеспечивает чувствительность переднебоковой области бедра и не обеспечивает двигательную функцию.
Запирательный нерв иннервирует приводящие мышцы бедра и обеспечивает чувствительность медиальной стороны бедра. Большеберцовый нерв иннервирует подошвенные мышцы-сгибатели и обеспечивает чувствительность подошвы стопы.
5. 60-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на медленно прогрессирующую слабость в конечностях в течение последних 5 лет. При осмотре у пациента обнаруживается атрофия межкостных мышц рук и ног. Он не может ходить на пятках и не может сильно сжать ни одну кисть. Мышечный тонус снижен, отсутствуют глубокие рефлексы на руках, ногах и подошвенный рефлекс. Какая из нижеперечисленных структур, скорее всего, повреждена?
A. Ствол ГМ.
B. Мозжечок.
C. Полушария ГМ.
D. Периферические нервы.
E. Спинной мозг.
Ответ D. Мышечная атрофия (особенно дистальных мышц), снижение мышечного тонуса и отсутствие рефлексов — явные признаки поражения периферических нервов. Поражение ствола ГМ обычно приводит к аномалиям ЧН; поражения мозжечка обычно вызывают атаксию туловища и/или конечностей. Поражения полушарий ГМ часто приводят к дефициту поля зрения и нарушениям высших корковых функций, таким как афазия (потеря речи или утрата способности понимать чужую речь), апраксия (нарушение целенаправленных движений) и агнозия (расстройство способности распознавания сенсорного стимула).
Поражение спинного мозга обычно приводит к потере двигательных и сенсорных функций ниже уровня поражения. Разгибательный подошвенный рефлекс (рефлекс Бабинского) наблюдается при поражении ствола ГМ, полушарий ГМ и спинного мозга.
