а) Клинические проявления. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — инфекции верхних отделов половых путей у женщин с поражением матки (эндометрит), маточных труб (сальпингит) и яичников (оофорит), а также прилегающих тазовых структур.
ВЗОМТ развиваются у 10-40% женщин при эндоцервикальных гонококковых инфекциях. Считается, что гонорея — причина 5-30% всех диагностированных случаев ВЗОМТ в США. Эта доля варьирует в зависимости от общей заболеваемости в популяции гонореей и другими заболеваниями, сопровождающимися ВЗОМТ (например, хламидийной инфекцией).
Боль внизу живота — основной симптом ВЗОМТ. Боль бывает разной интенсивности и часто слабо выражена; обычно двусторонняя, беспокоит в течение нескольких дней или недель до развития полноценной клинической картины и может усугубляться при половом акте. У 1/3 пациенток развивается патологическое вагинальное кровотечение.
Возникают лихорадка, озноб, анорексия, выделения из влагалища, уретрит и проктит, но эти симптомы неспецифичны для ВЗОМТ, связанных с N. gonorrhoeae. Существует небольшая разница в тяжести симптомов и признаков ВЗОМТ, связанных с N. gonorrhoeae, С. trachomatis или другими патогенами.
При осмотре обнаруживают диффузную болезненность в области живота, которая наиболее выражена в нижних квадрантах, и боль в области тазовых органов при бимануальном обследовании, вне зависимости от наличия или отсутствия манипуляций на шейке матки. У большинства женщин присутствуют симптомы цервицита или бактериального вагиноза. Иногда отмечается лихорадка.
Симптомы со стороны живота или придатков матки бывают односторонними, поэтому их можно спутать с клинической картиной аппендицита, внематочной беременности и другими состояниями. Иногда присутствует болезненность в правом верхнем квадранте живота вследствие перигепатита, которая имитирует острый холецистит или вирусный гепатит. Перигепатит возникает при отсутствии других абдоминальных или тазовых симптомов, типичных для ВЗОМТ, особенно если он вызван С. trachomatis. Тяжелые ВЗОМТ могут сопровождаться признаками генерализованного перитонита.
(Слева) На изображении в корональной плоскости с контрастированием, полученном методом реконструкции данных КТ, у пациентки с ВЗОМТ выявляется расширенная маточная труба с воспалительными изменениями в окружающих тканях. Трубчатая конфигурация кистозного образования лучше видна на реконструированных изображениях.
(Справа) На другой КТ у той же пациентки виден дефект наполнения в правой яичниковой вене, не полностью перекрывающий ее просвет и очерченный небольшим количеством контрастного вещества. ВЗОМТ может осложняться ТЯВ.
б) Диагностика. Диагностика ВЗОМТ на основе клинической картины неточна. Опубликованные исследования, основанные на нескольких различающихся критериях диагностики, в группах населения с различной распространенностью синдрома показали прогностическую значимость положительных результатов 65-90% по сравнению с «золотым стандартом» — лапароскопической диагностикой ВЗОМТ.
Согласно данным одного из исследований, наличие нейтрофилов в нативном препарате влагалищного отделяемого (неспецифический признак) в 91% случаев обладает высокой чувствительностью при диагностике эндометрита. Отсутствие лейкоцитов в нативном препарате влагалищного отделяемого, особенно при отсутствии слизисто-гнойного цервицита, должно натолкнуть на мысль о необходимости исключения альтернативных диагнозов.
Дифференциальная диагностика (ДД) ВЗОМТ включает внематочную беременность; аппендицит; разрыв, кровотечение или перекрут кисты яичника; эндометриоз; ИМП или пиелонефрит; конкременты в почках или мочеточнике; ВЗК; вирусный гепатит или холецистит (редко).
Из-за потенциальной опасности инфекции и доступности относительно простого, дешевого и нетоксичного лечения клинические критерии диагностики высокочувствительны, но недостаточно специфичны. Поэтому при ВЗОМТ целесообразны предположительная диагностика и пробное лечение. CDC рекомендуют лечить всех сексуально активных женщин с болями в области таза или внизу живота, болезненностью в области матки, придатков или шейки матки по поводу предположительного ВЗОМТ, если нет других очевидных причин появления данных симптомов.
Кроме того, Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям США рекомендует обследовать молодых женщин, ведущих активную половую жизнь, при отсутствии симптомов с помощью МАНК. Лихорадка, повышенная скорость оседания эритроцитов или повышенный уровень СРВ, сопутствующий бактериальный вагиноз или слизисто-гнойный цервицит — дополнительное подтверждение клинического диагноза, но в большинстве случаев такие симптомы отсутствуют.
Для окончательного диагноза требуется трансвагинальное УЗИ или другие методы визуализации, позволяющие обнаружить утолщенные или заполненные жидкостью фаллопиевы трубы или тубоовариальный абсцесс, либо лапароскопия, при которой выявляют гнойный экссудат в маточных трубах, эритему или отек. Гистологические доказательства эндометрита с обнаружением плазматических клеток при биопсии эндометрия коррелируют с лапароскопическими данными сальпингита, хотя биопсию редко выполняют в клинической практике.
в) Прогноз. Спаечный процесс в маточных трубах, вызванный ВЗОМТ, часто приводит к трубному бесплодию, внематочной беременности и синдрому хронической тазовой боли. Ранее перенесенные гонококковые и хламидийные инфекции — одни из наиболее частых причин этих осложнений. Каждый эпизод ВЗОМТ, вызванный N. gonorrhoeae, С. trachomatis или же другими микроорганизмами, значительно увеличивает риск рецидива сальпингита.
Естественное течение патологического процесса при клинически выраженных ВЗОМТ известно. В одном исследовании продемонстрировано, что трубное бесплодие наблюдали у 8% женщин после одного перенесенного эпизода лапароскопически подтвержденного ВЗОМТ, у 20% — после двух таких эпизодов и у 40% — после трех и более эпизодов. Первая беременность после перенесенного ВЗОМТ оказывается внематочной почти у 8% женщин, и, как и при трубном бесплодии, риск внематочной беременности растет с каждым последующим эпизодом.
Синдром хронической тазовой боли, иногда ограничивающий трудоспособность ввиду своей тяжести, возникает у 20% женщин после одного или нескольких эпизодов ВЗОМТ. Такие исходы лучше изучены у женщин с клинически выраженными ВЗОМТ, и соответствующие исследования проводились в то время, когда диагностика и лечение были запоздалыми. У многих женщин ВЗОМТ протекают в легкой форме или бессимптомно. Риск осложнений, связанных с бессимптомным течением ВЗОМТ, не определен, но клинически более тяжелое течение ВЗОМТ связано с более высоким риском нежелательных последствий.
Большинство женщин с трубным бесплодием отрицают наличие в анамнезе ВЗОМТ. Вероятно, что латентные ВЗОМТ, вызванные С. trachomatis, — причина большинства осложнений со стороны МВП, связанных с ИППП. Положительный результат серологического исследования на С. trachomatis часто связывают с трубным бесплодием независимо от клинических или анамнестических данных ВЗОМТ.
