Neisseria gonorrhoeae — возбудитель, передающийся половым путем, который поражает в основном цилиндрический эпителий слизистых оболочек и вызывает уретрит у мужчин, а у женщин — эндоцервицит и уретрит. Другие очаги первичного инфицирования — прямая кишка, глотка и конъюнктива; у девочек препубертатного возраста может развиваться вульвовагинит.
Наиболее частые осложнения гонококковой инфекции — ВЗОМТ, которые могут приводить к бесплодию, внематочной беременности и хронической тазовой боли. К другим, менее частым осложнениям относят эпидидимит, задний уретрит, стриктуру уретры, абсцесс бартолиновой железы и перигепатит. Может возникнуть бактериемия с характерными кожными высыпаниями, артритом и, реже, эндокардитом или менингитом. Неонатальный конъюнктивит (ophthalmia neonatorum) раньше часто приводил к слепоте.
Гонококковая инфекция увеличивает вероятность передачи ВИЧ от лиц с коинфекцией, а у пациентов, болеющих гонореей, отмечен повышенный риск заражения ВИЧ.
а) Этиология. Капсула гонококка по своей структуре схожа с другими грамотрицательными бактериями, состоит из внутренней цитоплазматической мембраны, средней клеточной стенки из пептидогликанов и наружной мембраны. Наружная мембрана содержит несколько поверхностных компонентов, которые играют ключевую роль во взаимодействии микроорганизма с организмом хозяина и относятся к основным факторам патогенности возбудителя.
Пили, или фимбрии, — нитевидные структуры, состоят из нескольких различных белковых субъединиц. Они вместе с другими адгезинами наружной мембраны (ора-белками) способствуют прикреплению и внедрению микроорганизма в клетки организма-хозяина. Гонококки меняют состав этих белков и поверхностных липоолигосахаридов с течением времени, что позволяет микроорганизму ускользать от защиты хозяина. Такие изменения также служат препятствием для успешной разработки вакцины.
б) Эпидемиология. Гонорея — второе по частоте инфекционное заболевание в США: CDC в 2017 г. зарегистрировал 555 608 случаев гонореи. Заболеваемость гонореей в США в 2017 г. составила 171,9:100 000 населения, хотя это число, рассчитанное на основании данных местных департаментов здравоохранения США, занижено. Общая заболеваемость гонореей в США увеличилась на 75% с 2009 г., когда наблюдали исторический минимум заболеваемости.
В настоящее время показатели заболеваемости остаются в >2 раза ниже цифр, зарегистрированных на пике заболеваемости гонореей в США в середине 1970-х гг.
Распространенность гонореи среди женщин, прошедших национальное обследование (Национальное обследование здоровья и питания) в период с 1999 по 2008 г., составила 0,32%. Как практически при всех других ИППП, частота гонореи значительно различается в зависимости от возраста, географического положения, сексуальной ориентации, расы или этнической принадлежности. В США частота зарегистрированных инфекций наиболее высока среди женщин 15-24 лет и мужчин в 20-29 лет.
Среди женщин наиболее высокие показатели заболеваемости на Юге и Среднем Западе, среди мужчин — на Юге и Западе. Такие территориальные различия — частичное следствие различного расового состава и недавнего резкого роста заболеваемости гонореей среди мужчин, практикующих половые контакты с мужчинами.
Поскольку в государственной статистике отсутствует разделение инфекций у мужчин по половому признаку их партнеров, эпидемиологическую картину распространенности гонореи среди гетеросексуальных пар удобнее изучать на основе данных об инфицировании женщин. Частота зарегистрированных случаев гонореи среди афроамериканок в США почти в 8,5 раза выше, чем среди белых неиспаноязычных женщин, а среди американских индейцев, коренных жителей Аляски и латиноамериканок — в 6 и 1,6 раза выше, чем среди неиспаноязычных белых.
Вариабельность в предоставлении данных объясняет некоторые из этих различий, поскольку низкий социально-экономический статус связан с получением помощи в государственных клиниках и других учреждениях, которые предоставляют более полную отчетность, чем учреждения частного сектора здравоохранения (ЗО). Но значительное несоответствие в цифрах также наблюдают и в популяционных исследованиях, четко устанавливающих, что различные показатели заболеваемости в разных расовых и этнических группах не являются просто результатом полного или неполного предоставления данных.
Причины этого значительного несоответствия многофакторны и не совсем ясны. Различные расовые группы в США мало различаются по числу половых партнеров: это не может объяснить разную частоту ИППП. Хотя недостаточный доступ к МП играет роль в расовых различиях в показателях ИППП, значительные расовые и этнические различия в заболеваемости гонококковой инфекцией наблюдаются также в Соединенном Королевстве и Нидерландах, странах с национализированными системами здравоохранения (ЗО), в которых доступ к МП должен быть более равномерным, чем в США.
Исследования подчеркнули важность наличия нескольких половых партнеров одновременно (то есть отношений, которые «накладываются» друг на друга) и моделей сексуальных предпочтений в зависимости от возраста, расы и уровня сексуальной активности как критических детерминант риска заражения ИППП среди населения. Эти факторы социально обусловлены (например, бедностью, лишением свободы, безработицей, расизмом), что играет ключевую роль в эпидемиологии всех ИППП по всему миру.
Во многих городах США, Западной Европы и Австралии с середины 1990-х гг. наблюдали рост частоты и числа случаев гонореи среди мужчин, практикующих половые контакты с мужчинами. Данные национального масштаба о заболеваемости гонореей среди этой группы населения отсутствуют. Согласно документально подтвержденным тенденциям в округе Кинг, штат Вашингтон, можно предположить, что происходит на национальном и международном уровне.
В 2017 г. в округе Кинг предполагаемая заболеваемость гонореей среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, составила 4513:100 000 населения по сравнению с 78 и 103 случаями на 100 000 среди мужчин, практикующих половые контакты только с женщинами, и среди женщин. Отчасти очень высокий уровень гонореи среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в округе Кинг и в других регионах отражает высокие и растущие показатели, в частности при обследовании на бессимптомные инфекции прямой кишки и глотки.
Но частота гонококкового уретрита — инфекции, которая проявляется клинически в >90% случаев, — среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в округе Кинг составляла >1400:100 000 (почти в 14 раз выше, чем у гетеросексуальных мужчин). Это демонстрирует, что различия в сексуальной ориентации очень велики и не являются следствием только различий в обследовании. В период с 2008 по 2017 г. заболеваемость гонококковым уретритом среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, выросла более чем на 200%, тем самым еще раз подтверждая, что рост показателей отражает реальный рост заболеваемости.
Риск передачи гонореи от мужчины женщине во время одного эпизода незащищенного вагинального полового акта составляет 50-70%, а риск передачи от женщины мужчине — 20%. Риск заражения, связанный с анальным сексом, фелляцией или куннилингусом, точно не известен, но анальный половой акт может быть относительно эффективным способом передачи. Согласно некоторым данным, в 1/3 случаев гонококковый уретрит у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, передается посредством фелляции.
Гонококки быстро погибают при высыхании, поэтому у взрослых основной путь передачи — половой, за исключением случайного заражения персонала, работающего с микроорганизмом в лабораторных условиях.
Перинатальная передача возбудителя, при которой развивается неонатальный конъюнктивит или инфекция глотки, встречается редко.
в) Патофизиология. После прикрепления к эпителиальным клеткам организма-хозяина гонококки проникают в клетку путем эндоцитоза. Этому процессу способствует Рог-белок (или протеин 1). Затем гонококки размножаются внутри клетки организма-хозяина и проникают в субэпителиальное пространство.
Типичное поражение уретры сопровождается выраженным воспалением, что обусловлено высвобождением токсичных фрагментов липоолигосахаридов и пептидогликанов, а также хемотаксических факторов, которые привлекают нейтрофилы. Причины, по которым определенные штаммы гонококков вызывают бессимптомно протекающую генитальную инфекцию, мало изучены, но эта тенденция может быть связана с различиями в способности организма связывать белки системы комплемента, которые подавляют выработку хемотаксических пептидов.
В частности, штаммы гонококков, экспрессирующие PorBlA, связывают фактор Н и комплементсвязывающий белок и более склонны вызывать диссеминированные гонококковые инфекции.
Хотя гонококки не относятся к часто мутирующим микроорганизмам, многие из них обладают конъюгативными плазмидами и способны полноценно переносить генетический материал, ответственный за устойчивость к пенициллину и тетрациклину. Гонококки также способны переносить «оголенную» ДНК (трансформация). Такие свойства важны для способности микроорганизма развивать устойчивость к АБ. Получены данные, свидетельствующие, что гонококки с пониженной восприимчивостью к пероральным цефалоспоринам обладают генетическими мутациями, полученными от комменсалов рода Neisseria, обычно встречающихся в ротоглотке.
Стойкое клональное распространение лекарственно устойчивых N. gonorrhoeae в популяции проиллюстрировано полногеномным секвенированием одного клона штамма с высоким уровнем устойчивости к азитромицину, ставшего причиной вспышки гонореи по всей Англии в период с 2014 по 2017 г.
г) Клинические проявления. Гонококковая инфекция проявляется рядом специфических клинических синдромов, каждый из которых имеет особые клинические симптомы, требует ДД и определенного объема обследования. Основные проявления гонококковой инфекции в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше или ссылками из содержания под заголовком данной статьи. Гонококковая инфекция глаз, которая в настоящее время относится к редким осложнениям, может возникнуть в результате прямого контакта или аутоинокуляции у лиц с аногенитальной гонореей. Она проявляется острым гнойным конъюнктивитом, который при отсутствии лечения может привести к изъязвлению роговицы.
д) Диагностика:
1. Микроскопия. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, позволяет обнаружить в полиморфноядерных нейтрофилах внутриклеточные грамотрицательные диплококки с типичной морфологией (рис. ниже). Исследование уретральных мазков, окрашенных по Граму, обладает чувствительностью 90-98% и специфичностью >95% при диагностике манифестного гонококкового уретрита у мужчин.
Окраска по Граму при остром гонококковом уретрите. На препарате продемонстрировано расположение гонококков среди полиморфноядерных нейтрофилов. Обратите внимание, что в поле зрения присутствуют как внутриклеточные, так и внеклеточные микроорганизмы
Окраска по Граму чувствительна только в 50% случаев при цервикальной или ректальной инфекции, а также в случае бессимптомного гонококкового уретрита. Хотя окраска по Граму часто считается высокоспецифичной для выявления таких инфекций, фактическая эффективность зависит от навыков и опыта врача, а мазки из прямой кишки и шейки матки во многих случаях неинформативны. При гонококковой инфекции глотки мазки не рекомендованы в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.
2. Культуральное исследование. Выделение N. gonorrhoeae с помощью бактериологического метода с использованием селективных сред, содержащих АБ, — исторический «золотой стандарт» диагностики гонореи. Несмотря на распространение методов молекулярной диагностики, бактериологический метод играет важную роль в отдельных клинических ситуациях и при контроле резистентности N. gonorrhoeae к АБ.
Предпочтительно непосредственное внесение материала от больного на питательную среду с немедленным помещением во влажную атмосферу с повышенным содержанием углекислого газа.
Возможно использование стандартных транспортных сред (например, Culturette) при условии сохранения образца во влажном состоянии, отсутствия охлаждения и посева в течение <6 ч. При исследовании образцов, свободных от конкурирующей флоры (например, синовиальной жидкости), следует использовать неселективный шоколадный агар.
3. Методы амплификации нуклеиновых кислот. В большинстве регионов США МАНК заняли ведущее место в лабораторной диагностике гонококковой инфекции, вытеснив бактериологический метод. Тесты амплификации нуклеиновых кислот, одобренные FDA, включают ПЦР, транскрипционно-опосредованную амплификацию и амплификацию со смещением цепи ДНК. Преимущества МАНК: более высокая чувствительность по сравнению с бактериологическим методом, особенно при диагностике экстрагенитальных поражений, возможность исследовать образцы мочи и полученные самостоятельно вагинальные мазки.
Также большинство тестов амплификации нуклеиновых кислот продаются как комбинированные тесты, которые позволяют проводить одновременное тестирование на N. gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Основной недостаток тестов амплификации нуклеиновых кислот — невозможность проведения теста на чувствительность к АБ.
Идентифицированы многие гены, связанные с устойчивостью к АБ, и иногда можно идентифицировать устойчивые микроорганизмы с помощью МАНК. Но в настоящее время ни один коммерчески доступный тест на N. gonorrhoeae не позволяет выявить устойчивость к АБ, а для многих ЛП наличие или отсутствие определенных детерминант устойчивости не значимо в определении восприимчивости микроорганизма к конкретным ЛП.
Хотя МАНК одобрены FDA только для анализа мочи и образцов, полученных из половых путей, все больше данных свидетельствует, что некоторые тесты МАНК значительно более чувствительны, чем бактериологический метод, в обнаружении N. gonorrhoeae в образцах из ротоглотки и прямой кишки. Также данные тесты обладают достаточной специфичностью для скрининга групп высокого риска на наличие гонококковой инфекции ротоглотки и прямой кишки.
Учитывая снижение доступности бактериологического посева на гонококки, низкую чувствительность метода при исследовании материала, полученного не из генитального тракта, а также высокую распространенность бессимптомных инфекций прямой кишки и глотки в некоторых группах населения (в частности, среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами), врачи, оказывающие помощь пациентам с высоким риском экстрагенитальных гонококковых поражений, должны иметь возможность применения МАНК.
Недавние исследования показывают, что полученные самостоятельно образцы из прямой кишки и глотки дают точные результаты и подходят для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.
