Контрольные вопросы по гонококковой инфекции у пациента терапии
1. Мужчина 26 лет обратился с жалобами на боль при мочеиспускании и выделения из уретры. Он сообщает, что за последние 2 мес у него были как активные, так и пассивные анальные половые контакты с двумя мужчинами. Со слов пациента, он всегда использует презервативы при анальном сексе. Имел место активный и пассивный оральный половой контакт. Проходил обследование на ВИЧ около 6 мес назад, результат отрицательный. Предполагает, что болел хламидиозом несколько лет назад, отрицает случаи других ИППП. При осмотре обнаружены гнойные выделения из уретры. У врача на рабочем месте отсутствует микроскоп для проведения окраски по Граму. Что из перечисленного можно порекомендовать пациенту?
A. Цефтриаксон 250 мг в/м плюс азитромицин 1 г внутрь однократно.
B. Обследование на ВИЧ и сифилис.
C. Обследование на гонококковую инфекцию (ректальную, глоточную и уретральную гонорею) и хламидийную инфекцию (уретральную, ректальную).
D. Сообщить в местный орган 30 о случае инфицирования пациента при лабораторном подтверждении диагноза.
E. Рекомендовать пациенту начать доконтактную профилактику ВИЧ.
F. Все перечисленное.
Ответ F. У пациента характерные симптомы уретрита. Хотя окраска по Граму материала, полученного из уретры, могла бы показать наличие или отсутствие гонококков, большинство врачей в США не могут выполнять данное исследование на рабочем месте, поэтому необходимо назначить эмпирическую схему лечения гонореи и хламидийной инфекции. Цефтриаксон более активен в отношении Neisseria gonorrhoeae, чем пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим), поэтому именно его следует назначить данному пациенту. Дополнительное назначение азитромицина предназначено для лечения возможной сопутствующей хламидийной инфекции и снижения риска развития устойчивости к АБ.
Пациент отрицает факт незащищенного анального полового акта, поэтому единственный способ заражения, который привел к уретриту, — оральный контакт. Хотя анамнез может быть неточным, около 30% всех случаев заражения гонококковым уретритом среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, с большей вероятностью происходит через оральный секс, что подчеркивает важность обследования на фарингеальную гонорею среди этой группы. В отличие от гонококковой инфекции, Chlamydia trachomatis редко поражает глотку и редко передается посредством фелляции. Хотя ни один из МАНК не одобрен FDA для исследования фарингеальных образцов, такая практика широко распространена в лабораториях, которые провели свои собственные валидационные исследования.
Мужчины, имеющие секс с мужчинами, с бактериальными ИППП подвержены высокому риску заражения ВИЧ в будущем, поэтому медработники должны рекомендовать таким пациентам доконтактную профилактику ВИЧ.
2. К врачу на прием пришла 19-летняя девушка с просьбой о назначении контрацепции. Недавно она вступила в отношения с новым партнером и иногда пользуется презервативами. До появления нынешнего партнера половая жизнь отсутствовала в течение 6 мес. В рамках обследования врач выполняет рутинный экспресс-тест Aptima Combo 2 на гонорею и хламидийную инфекцию на самостоятельно полученном вагинальном мазке с помощью МАНК. Результат теста оказался положительным как на гонорею, так и на хламидийную инфекцию. Врач звонит пациенту, чтобы сообщить о результатах и договориться о следующем приеме. У пациентки отсутствуют симптомы заболеваний. Что из перечисленного следует предпринять в первую очередь?
A. Попросить пациентку прийти на прием для однократного введения цефтриаксона 250 мг в/м и азитромицина 1 г внутрь.
B. Обследовать пациентку через 3 мес.
C. Попросить пациентку приехать на прием с половым партнером для назначения лечения.
D. Поговорить с пациенткой и ее партнером об использовании презервативов и снижении риска, когда она придет на прием, и посоветовать им воздержаться от половой жизни в течение 1 нед после завершения лечения обоих.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. Прием цефтриаксона в сочетании с азитромицином эффективен как при гонорее, так и при хламидийной инфекции. Хотя контроль эффективности лечения не показан небеременным женщинам с гонореей или хламидийной инфекцией, рекомендуется повторное тестирование через 3 мес после лечения из-за высокой распространенности (примерно 12%) устойчивой или рецидивирующей гонореи или хламидийной инфекции. Невозможность лечения половых партнеров — одна из основных причин рецидивов инфекции, поэтому такая практика необходима. Хотя гонорея и хламидиоз — инфекции, регистрация которых осуществляется во всех штатах США, большинство департаментов 30 США не прилагают усилий для связи с людьми, у которых диагностирована гонорея или хламидийная инфекция.
Поэтому врачи должны рассматривать партнерское лечение как часть своей личной ответственности при лечении пациентов. Лучше всего попросить пациентку привести партнера на прием для назначения лечения, когда она придет для введения цефтриаксона. Если она не приведет с собой партнера, следует предложить ей PDPT цефиксимом 400 мг и азитромицином 1 г. В настоящее время PDPT разрешена законом в большинстве штатов США и рекомендована в качестве стандартного лечения в руководствах CDC по лечению ИППП. В рамках PDPT необходимо предоставить письменную информацию об ИППП и ЛП. Доступны полезные ссылки на дополнительные ресурсы, связанные с PDPT (вебсайт CDC об ускоренной партнерской терапии, включая информацию о правовом статусе PDPT в разных штатах: URL: https://www.cdc.gov/sti/php/ept-legal-status/ включает информационные бюллетени для пациентов).
3. 30-летний мужчина, которого врач наблюдал несколько раз за последние годы, приходит на прием с жалобами на выделения из уретры и дизурию в течение 3 сут. Пациент вступает в половые отношения только с другими мужчинами и сообщает о двух половых партнерах за последние 2 мес; использует презервативы нерегулярно. При медицинском осмотре обнаружены гнойные выделения. Врач назначает лечение цефтриаксоном и азитромицином, которые пациент получает на приеме. У пациента отмечены положительные результаты МАНК на гонококковую инфекцию уретры и глотки. Результаты исследований на Chlamydia trachomatis, сифилис и ВИЧ-инфекцию отрицательные. Пациент приходит к врачу на прием через 10 сут, потому что все еще испытывает дискомфорт при мочеиспускании.
Он сообщает, что выделения из полового члена уменьшились, но не исчезли. При осмотре выделения скудные и мутные, но не выражение гнойные. Отрицает наличие половых контактов, в том числе оральных, после лечения. В образце первой порции мочи (30 мл) обнаружена лейкоцитарная эстераза. Какова тактика ведения данного пациента?
A. Снова провести лечение цефтриаксоном 250 мг в/м и азитромицином 1 г.
B. Выполнить посев материала из уретры и МАНК.
C. Провести лечение моксифлоксацином 400 мг внутрь 7-14 сут.
D. Провести лечение метронидазолом 2 г внутрь однократно.
E. Рекомендовать пациенту доконтактную профилактику ВИЧ.
F. В, С и Е.
Ответ F. У пациента может быть гонококковая инфекция, устойчивая к цефтриаксону и азитромицину. Такое случается крайне редко, но при подозрении на лекарственно устойчивую инфекцию следует выполнить культуральное исследование. Посев может быть нечувствительным, поэтому второй отрицательный тест МАНК считается подтверждением полного выздоровления пациента. Более вероятен стойкий негонококковый уретрит. Наиболее частая причина персистирующего уретрита — Mycoplasma genitalium. М. genitalium часто устойчива к азитромицину и никогда не отвечает на лечение цефтриаксоном. Пациенту следует назначить моксифлоксацин — препарат выбора для лечения инфекции, вызванной М. genitalium. Пациент имеет половые контакты только с мужчинами, поэтому наличие трихомониаза маловероятно. Назначение метронидазола, активного в отношении трихомонад, нецелесообразно.
Пациент практикует половые отношения с мужчинами, и у него гонококковая инфекция: это показание к назначению доконтактной профилактики ВИЧ. При наличии стойких симптомов уретрита следует выполнить окраску мазка по Граму или, если это невозможно, определить лейкоцитарную эстеразу в моче для выявления объективных признаков воспаления. У пациента положительный результат теста на лейкоцитарную эстеразу и присутствуют выделения, на основании чего можно поставить диагноз стойкого или рецидивирующего уретрита. ДД проводят между реинфекцией, неэффективностью лечения гонореи и негонококковым уретритом. Если симптомы не исчезают, следует подозревать реинфекцию, но в данном случае пациент отрицает половые контакты после лечения. Неэффективность лечения также возможна.
В настоящее время серьезная проблема — неэффективность терапии, обусловленная устойчивостью гонококков к АБ. АБ-резистентность распространена среди лиц, получавших цефалоспорин внутрь (то есть цефиксим) без азитромицина. Но неэффективность лечения цефтриаксоном остается маловероятной, учитывая текущую эпидемиологическую картину устойчивости гонококковой инфекции в США, и обследование на гонорею с помощью как посева, так и теста МАНК в данном случае оправданно. Положительный результат посева на Neisseria gonorrhoeae подтверждает диагноз гонореи, а отрицательный результат МАНК исключает его. Положительный результат МАНК может отражать либо резистентную инфекцию, либо сохранение РНК или ДНК. МАНК становится отрицательным в течение 7-14 сут.
В случае неэффективного лечения гонореи необходимо выполнить тест на чувствительность к АБ на культивированных образцах и провести второй курс цефтриаксона 250 мг в/м и азитромицина 1 г до получения результатов данного исследования. Наиболее вероятный диагноз у этого пациента — стойкий уретрит, вызванный возбудителем, в отношении которого препарат первоначальной схемы лечения не обладает активностью. Наиболее частой причиной стойкого уретрита у мужчин, имеющих секс с мужчинами, является Mycoplasma genitalium. Ни один коммерческий тест, одобренный FDA, не относится к широкодоступным для обследования на М. genitalium, хотя многие лаборатории предлагают свои исследования.
Ни азитромицин, ни доксициклин не обладают стабильной эффективностью против данного возбудителя, а β-лактамные АБ неактивны в отношении микоплазм. Наиболее удачный выбор в лечении стойкого уретрита у мужчин, имеющих секс с мужчинами, — моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в сутки 7-14 сут. CDC рекомендует курс лечения длительностью 7 сут, но при таком режиме сообщалось о случаях неэффективного лечения, поэтому лучше придерживаться более длительных схем. Следует оценить необходимость дополнения терапии резистентного уретрита у гетеросексуалов метронидазолом 2 г внутрь однократно для лечения Trichomonas vaginalis. Трихомониаз крайне редко встречается среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, поэтому в приведенном примере также нехарактерен для данного пациента. Всем мужчинам, имеющим секс с мужчинами, с подтвержденной гонококковой инфекцией при отсутствии ВИЧ рекомендована доконтактная профилактика ВИЧ.
4. К врачу обратилась 21-летняя женщина с жалобами на слабую боль внизу живота и выделения из влагалища в течение 2 нед. Она отрицает лихорадку, озноб, тошноту, рвоту, диарею, наличие каких-либо серьезных симптомов. У пациентки установлена ВМС в течение 2 лет. Имеет постоянного полового партнера мужского пола в течение последних 2 мес; использовали презервативы при вагинальном половом акте первые 1-2 нед, далее перестали. Последний половой контакт до начала нынешних отношений был 7-8 мес назад. При физикальном обследовании лихорадка отсутствует, пациентка выглядит здоровой.
Есть легкая двусторонняя болезненность в нижней части живота, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; кишечные шумы в норме. При гинекологическом обследовании обнаружены желтые выделения из цервикального канала, движение шейки матки болезненно, есть небольшая болезненность в области придатков, какие-либо образования не пальпируются. Какова тактика ведения данной пациентки?
A. Обследовать ее на гонорею и хламидийную инфекцию и назначить цефтриаксон 250 мг в/м однократно, доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки 14 сут и метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки 14 сут.
B. Договориться о приеме или телефонном звонке через 48-72 ч, чтобы убедиться, что выраженность симптомов уменьшается.
C. Госпитализировать в стационар для проведения терапии цефокситином в/в и доксициклином перорально или в/в.
D. Удалить ВМС.
E. А и В.
Ответ Е. У пациентки симптомы слизисто-гнойного цервицита и легко протекающего ВЗОМТ. Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae — основные возбудители ИППП, но ни один из них не выявляют у большинства пациенток с ВЗОМТ. ВЗОМТ считают полимикробной инфекцией, но роль анаэробных бактерий и необходимость назначения лечения, эффективного в отношении анаэробов у пациентов с ВЗОМТ легкой или средней степени (при отсутствии пиосальпинкса или внутритазового абсцесса), противоречива. Назначение метронидазола дополнительно к схеме лечения необязательно. Госпитализация не требуется, но пациентку необходимо обследовать через 48-72 ч после лечения, чтобы убедиться в улучшении состояния. Dalkon Shield связывали ВМС с развитием ВЗОМТ много лет назад, и введение ВМС — фактор риска ВЗОМТ у женщин с гонореей или хламидиозом. Диагноз ВЗОМТ не требует удаления ВМС. В то же время существует мало данных о риске рецидива ВЗОМТ у женщин, использующих ВМС, и наличие ВМС у данной пациентки — дополнительный повод для медицинского наблюдения.
5. Мужчина 29 лет обратился с жалобами на боль и отек в правом колене. Четыре дня назад вернулся из трехнедельной поездки в Таиланд, Вьетнам и Камбоджу. Чувствовал себя хорошо на протяжении большей части поездки и проходил профилактическую антималярийную терапию атоваквоном + прогуанилом. Пациент не посещал сельские регионы. Отрицает употребление наркотических веществ в/в или наличие какой-либо сыпи. Имел незащищенный половой акт с двумя работницами секс-индустрии во время поездки. Примерно неделю назад у него появилась боль в запястьях, пальцах и лодыжках. Наличия лихорадки не помнит. Описанные боли прошли, но остались болезненность и припухлость в области колена, что повлияло на способность ходить. При осмотре ТТ в норме.
Правое колено отечно, присутствует суставной выпот. Другие суставы без особенностей. Сыпь отсутствует. Врач выполняет артроцентез, который выявляет 30 000 лейкоцитов (90% полиморфноядерных нейтрофилов) без кристаллов, при окраске по Граму микроорганизмы отсутствуют. Посев синовиальной жидкости в процессе работы. Что из перечисленного не показано пациенту?
A. Обращение за консультацией к хирургу-ортопеду для выполнения открытого дренирования коленного сустава.
B. Сбор материала для посева и теста МАНК на гонорею из всех анатомических областей, потенциально уязвимых для гонококковой инфекции во время полового акта, а также получение образца синовиальной жидкости для теста МАНК.
C. Сбор крови для посева.
D. Лечение цефтриаксоном и ванкомицином до получения результатов дополнительных исследований.
E. Обследование на ВИЧ и сифилис.
Ответ А. У данного пациента наблюдается синдром, характерный для диссеминированной гонококковой инфекции. Это редкое осложнение гонореи, иногда возникающее у лиц с недостаточностью поздних компонентов комплемента или в результате инфекций, вызванных гонококками, которые обладают способностью расщеплять комплемент. Диссеминированная гонококковая инфекция может проявляться как синдром теносиновита-дерматита, моноартикулярный или олигоартикулярный артрит или их комбинация. У 25-50% пациентов наблюдают гнойный артрит, а посевы синовиальной жидкости на гонорею положительны в половине случаев выраженного артрита.
У пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией отсутствуют выделения из половых путей или другие характерные симптомы ИППП, поскольку штаммы N. gonorrhoeae, склонные к диссеминации, вызывают бессимптомные локализованные инфекции. У 80% гонококк обнаруживают в половых путях, прямой кишке или глотке, и всем пациентам с подозрением на диссеминированную гонококковую инфекцию необходимо выполнить обследование МАНК образцов, полученных из всех подверженных заражению анатомических областей. Анамнез пациента с мигрирующим теносиновитом, недавним сексуальным контактом с высоким риском, артритом с относительно низким числом лейкоцитов в синовиальной жидкости — все соответствует септической стадии диссеминированной гонококковой инфекции, которой предшествует синдром теносиновита-дерматита. Наиболее целесообразно в данном случае начать терапию как диссеминированной гонококковой инфекции, так и других распространенных причин септического артрита, особенно возможной инфекции, вызванной MRSA.
Ванкомицин можно отменить, если гонорея выявлена в каком-либо посеве или тесте МАНК. Артрит, связанный с диссеминированной гонококковой инфекцией, быстро отвечает на АБТ. Пациенты, у которых наблюдается быстрое клиническое улучшение, часто получают цефтриаксон в/в только в течение 2 сут, а затем переходят на пероральный прием цефиксима 400 мг 2 раза в сутки до завершения 7-дневного курса. Септический гонококковый артрит полностью поддается лечению АБ и не требует хирургического дренирования.
