а) Клинические проявления. Диссеминированная гонококковая инфекция проявляется различными сочетаниями полиартикулярного теносиновита, дерматита, септической эмболии и септического артрита. Исследования, проведенные в 1960-х и 1970-х гг., показали, что диссеминированная гонококковая инфекция встречается у 1-3% взрослых с гонореей, но риск зависит от свойств определенных штаммов N. gonorrhoeae, циркулирующих в популяции.
На 2021 г. диссеминированная гонококковая инфекция встречается в <1% случаев всех гонококковых инфекций в большинстве регионов. Женщины более подвержены развитию диссеминированной гонококковой инфекции по сравнению с мужчинами, при этом начало заболевания часто совпадает с менструацией. Тяжесть заболевания варьирует от легкой, с дискомфортом в суставах, небольшими поражениями кожи и незначительной или отсутствующей лихорадкой, до молниеносного течения с выраженным полиартритом, многочисленными поражениями кожи, высокой ТТ и истощением.
У большинства больных диссеминированной гонококковой инфекцией симптомы генитальной гонореи отсутствуют, потому что некоторые штаммы N. gonorrhoeae, склонные к диссеминированию, вызывают субклинические поражения слизистых оболочек. Отсутствие клинических симптомов и жалоб при поражении слизистых оболочек этими штаммами связано с их способностью связывать молекулы, подавляющие регуляцию комплемента, и уменьшением локальной воспалительной реакции.
При диссеминированной гонококковой инфекции можно выделить следующие клинические синдромы: теносиновит-дерматит и моноартикулярный или олигоартикулярный артрит, иногда встречаются симптомы нескольких синдромов. Теносиновит-дерматит преобладает на ранних стадиях диссеминации; согласно данным опубликованных серий клинических случаев, у 70% пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией присутствует данный синдром. Эти пациенты страдают мигрирующими артралгиями без гнойного поражения.
Часто возникает воспаление сухожилий запястий, пальцев кистей, лодыжек или пальцев стоп. Поражения кожи безболезненны, малочисленны (5-30 элементов), расположены на конечностях и представляют пустулы или везикуло-пустулы (рис. ниже), редко встречаются петехии, геморрагические пятна, папулы, пузыри и узлы. Поражение осевого скелета встречается редко, что позволяет дифференцировать диссеминированную гонококковую инфекцию и реактивный артрит. Синдром теносиновита-дерматита часто разрешается спонтанно или может прогрессировать в выраженный септический артрит с гнойным синовиальным отделяемым.
Поражение кожи, вторичное по отношению к диссеминированной инфекции, вызванной Neisseria gonorrhoeae. Примечание: хотя гонорея передается половым путем, при отсутствии лечения бактерии N. gonorrhoeae могут распространяться по организму и вызывать экстрагенитальные поражения
Процесс затрагивает только один-два сустава. Приблизительно 25-50% пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией первоначально жалуются на гнойный моноартикулярный или олигоартикулярный артрит, часто не переходящий в синдром артрита-дерматита. При диссеминированной форме гонококковой инфекции поражаются колено, лодыжка, локоть или запястье, но может быть вовлечен любой сустав.
б) Диагностика. У людей молодого возраста, ведущих активную половую жизнь, при симптомах артрита, теносиновита или наличии папуло-пустулезных кожных поражений необходимо исключить инфицирование N. gonorrhoeae всех потенциально опасных анатомических областей. Диагноз диссеминированной гонококковой инфекции считается достоверным при выявлении гонококков методом посева или МАНК в образцах крови, отделяемом с поверхности кожных высыпаний или синовиальной жидкости. Часто диагноз ставят предположительно при наличии у пациента генитальной, ректальной гонококковой инфекции или соответствующих клинических синдромов, и АБ дают быстрый эффект.
Посевы крови, синовиальной жидкости и отделяемого слизистых оболочек положительны у 4-35%, 10-34% и 80% пациентов. Но диагностическая значимость посева зависит от клинической картины. Эффективность МАНК по сравнению с посевом крови, синовиальной жидкости или отделяемого с поверхности кожных поражений у пациентов с диссеминированной гонококковой инфекцией не изучалась. У пациентов с теносиновитом-дерматитом чаще развивается бактериемия, а у пациентов с септическим гонококковым артритом бактериемия встречается редко, и у 50% пациентов положительные результаты посева синовиальной жидкости. Для диагностики необходимо больше, чем только МАНК.
Бактериемия носит периодический характер: необходимо выполнить более одного посева крови, чтобы максимально увеличить вероятность культивирования возбудителя. Подобным образом с помощью МАНК или бактериологического метода должны быть исследованы материалы, полученные из всех потенциально уязвимых анатомических участков (половых путей, глотки, прямой кишки). Посевы образцов, полученных с поверхности кожных очагов, обычно отрицательные, несмотря на возможность обнаружения гонококков с помощью флуоресцентных АТл, а результаты МАНК могут быть положительны у лиц с отрицательными посевами крови и отделяемого слизистых оболочек.
Число лейкоцитов периферической крови обычно повышено, но может оставаться в пределах референсных значений. Число лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет 20 000-60 000 в 1 мкл, причем у пациентов с клинически выраженным артритом число лейкоцитов выше, чем у пациентов с теносиновитом-дерматитом. При исследовании функции печени часто повышен уровень АЛТ и ACT, что свидетельствует о легкой степени гепатита.
Дифференциальная диагностика (ДД) диссеминированной гонококковой инфекции проводят с реактивным артритом, менингококкемией, другими видами септического артрита, ревматоидным артритом, СКВ, острой ВИЧ-инфекцией, сифилисом и другими ревматологическими состояниями и инфекционными заболеваниями. У пациентов молодого возраста следует в первую очередь заподозрить реактивный артрит, вызываемый хламидийной инфекцией, приобретенной половым путем. Поражения кожи при этих состояниях различаются и часто патогномоничны для каждого заболевания. Конъюнктивит и поражение осевого скелета (например, сакроилеит) часто встречаются при реактивном артрите и нехарактерны для диссеминированной гонококковой инфекции.
в) Прогноз. При наличии артрита-дерматита заболевание разрешается самостоятельно. При своевременном лечении немногие пациенты страдают от последствий диссеминированной гонококковой инфекции, но невыпеченный септический артрит может привести к негематогенному остеомиелиту или разрушению суставов. Иногда наблюдаются эндокардит, менингит и миокардит с характерным синдромом диссеминированной гонококковой инфекции или без него. Гонококковый эндокардит поражает аортальный клапан и быстро прогрессирует, что приводит к деструкции клапана и СН.
г) Профилактика. Предупреждение распространения гонореи зависит от своевременной диагностики и эффективного лечения инфицированных лиц, скринингового обследования женщин, ведущих активную половую жизнь, и мужчин, практикующих половые контакты с мужчинами, в регионах, где распространена гонорея, лечения партнеров пациентов, повторного обследования лиц с недавно перенесенной гонореей и популяризации более безопасного сексуального поведения (использования презервативов, отказа от потенциально опасных половых контактов, сокращения числа половых партнеров).
Мужчины, вступающие в сексуальные отношения с мужчинами, кроме взаимно моногамных связей, включая ВИЧ-инфицированных людей, подвержены высокому риску заражения гонореей и должны проходить обследование на гонококковую инфекцию ротоглотки и прямой кишки не реже 1 раза в год, а также на хламидийную инфекцию, сифилис и ВИЧ. Мужчины, практикующие половые контакты с мужчинами, должны проходить обследование каждые 3 мес при наличии любого из перечисленных факторов риска: 1) гонорея, хламидиоз или сифилис, перенесенные в предыдущем году; 2) употребление метамфетамина или амилнитрита (наркоманы); 3) >10 половых партнеров за прошедший год; 4) применение в настоящее время доконтактной профилактики ВИЧ.
При каждом взятии крови необходимо проводить обследование на сифилис всем ВИЧ-инфицированным пациентам мужского пола, имевшим половые контакты с мужчинами. Необходимость обследования мужчин на предмет бессимптомной ИМП (исследование мочи с помощью МАНК) до конца не ясна. Чувствительность в отношении гонореи в большинстве случаев остается низкой, хотя такой скрининг иногда позволяет выявить лиц с бессимптомным течением хламидийного уретрита. Критерии для обследования женщин на гонококковую инфекцию в настоящее время не определены. Поскольку большинство МАНК на С. trachomatis также подходят для обследования на N. gonorrhoeae, большинство исследований на хламидиоз должны включать тестирование на гонорею.
Программы санитарного просвещения и личное консультирование лиц, больных гонореей или находящихся в группе риска по данному заболеванию, должны подчеркивать преимущества длительных отношений с одним половым партнером и использования презервативов для вагинального или анального полового акта в случае новых или случайных партнеров. Каждого пациента с гонореей следует информировать о возможном риске заражения ВИЧ. Также необходимо посоветовать пациенту пройти обследование на ВИЧ, С. trachomatis и сифилис. ВИЧ-инфицированным мужчинам, имевшим половые контакты с мужчинами, у которых диагностирована гонорея, необходимо посоветовать пройти доконтактную профилактику ВИЧ.
Поскольку для создания и поддержания ресурсов для профилактики ИППП и борьбы с этими инфекциями необходимы точные эпидемиологические данные, обо всех случаях гонореи, хламидийной инфекции, сифилиса и ВИЧ-инфекции следует незамедлительно сообщать в местный орган здравоохранения (ЗО). Для окончательного контроля гонореи может потребоваться иммунизация: некоторые данные предполагают, что менингококковая вакцина В, содержащая везикулы наружных мембран, может обеспечивать частичную защиту от гонококковой инфекции (требуется подтверждение). На 2021 г. вакцины с доказанной эффективностью против N. gonorrhoeae не существует.
