Контрольные вопросы по тромбоцитопении у пациента в терапии
1. Вас просят проконсультировать пациента, которому 6 дней назад выполнили операцию аортокоронарного шунтирования. У пациента внезапно стала холодной правая ступня, а количество тромбоцитов снизилось с 350 000/мкл (результаты анализа, выполненного вчера) до 155 000/мкл (результаты анализа, выполненного сегодня).
Температура тела у пациента в норме, и в настоящее время ему вводят единственное ЛС — гепарин, п/к, для профилактики ТГВ. Вы подозреваете, что у пациента может быть гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Какое действие целесообразнее всего в данном случае?
A. Отменить гепарин и назначить аргатробан.
B. Отменить гепарин и наблюдать за изменением количества тромбоцитов.
C. Отменить гепарин и назначить ацетилсалициловую кислоту (Аспирин).
D. Назначить ИФА на комплекс «гепарин-PF4» и продолжать лечение на основании полученных результатов.
E. Заменить гепарин на низкомолекулярный гепарин.
Ответ А. Вероятно, что у пациента развился тромбоз вен стопы, и через 6 дней после начала приема гепарина количество тромбоцитов снизилось более чем на 50%.
В силу динамики и величины снижения количества тромбоцитов, а также нового эпизода тромбоза крайне высоки риски того, что у пациента гепарин-индуцированная тромбоцитопения, и существует высокая вероятность повторного тромботического явления, даже при условии отмены гепарина (исключаются ответы В, С и D).
Следовательно, этому пациенту необходимо назначить альтернативный антикоагулянт, который в достаточной степени отличается от гепарина, чтобы исключить его распознавание со стороны иммунного ответа, направленного против гепарина (исключается ответ Е). Назначение одного лишь препарата ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) недостаточно для предотвращения рецидива тромбоза.
Единственное целесообразное действие в данной ситуации — отменить гепарин и немедленно назначить аргатробан. (См. статью на сайте «Гепарин-индуцированная тромбоцитопения» (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).)
2. К вам обратилась пациентка по причине снижения количества тромбоцитов до 115 000/мкл. У пациентки отсутствуют какие-либо другие проблемы со здоровьем, а остальные результаты ОАК и микроскопического анализа мазка периферической крови в норме.
Согласно результатам предыдущего ОАК, выполненного год назад, количество тромбоцитов было на уровне 120 000/мкл. Какое действие целесообразнее всего в данном случае?
A. Направить пациента на биопсию костного мозга.
B. Назначить повторный ОАК через 1 нед.
C. Назначить повторный ОАК через несколько месяцев.
D. Назначить анализ на антитромбоцитарные АТл.
E. Назначить терапию фолиевой кислотой и цианокобаламином (Витамином В12).
Ответ С. У пациентки бессимптомная и стабильная тромбоцитопения легкой степени. Количество тромбоцитов у пациентки находится на уровне нижнего предела референсного диапазона количества тромбоцитов, однако существует низкая вероятность того, что у пациентки ИТП легкой степени тяжести.
Поскольку количество лейкоцитов и эритроцитов в норме, равно как и результаты микроскопического анализа мазка периферической крови, нет необходимости назначать пациентке биопсию костного мозга. Отсутствуют какие-либо основания для назначения повторного ОАК через неделю, поскольку наблюдаемое количество тромбоцитов является стабильным в течение последнего года.
Анализы на антитромбоцитарные АТл обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы представлять пользу в рамках клинической диагностики. В силу отсутствия анемии и подтвержденного результатами анализов дефицита фолиевой кислоты или витамина В12 отсутствуют какие-либо основания назначать эти витамины. (Дополнительная информация относительно оценки пациентов с хронической тромбоцитопенией представлена на рис. ниже.)
Системный подход к оценке хронической тромбоцитопении
3. Вы ведете пациентку с ИТП, у которой обычно количество тромбоцитов находится в диапазоне 60 000-90 000/мкл. Пациентка жалуется на симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Согласно результатам ОАК, количество тромбоцитов у пациентки сегодня составляет 42 000/мкл, в остальном же отсутствуют какие-либо отклонения. Результаты микроскопического анализа мазка периферической крови в норме.
Пациентка не начинала принимать новые ЛС, по результатам физикального обследования выявлена заложенность носа, но при этом у пациентки отсутствуют экхимозы, петехии или спленомегалия. Какое действие целесообразнее всего в данном случае?
A. Направить пациентку на биопсию костного мозга.
B. Назначить повторный ОАК через 1 нед.
C. Назначить терапию ГКС.
D. Назначить в/в-введение иммуноглобулинов.
E. Назначить ромиплостим.
Ответ В. У пациентки обострение ИТП, что потенциально является результатом вирусной инфекции. Отсутствие еще каких-либо отклонений по результатам общего анализа крови и микроскопического анализа мазка периферической крови исключает необходимость рассматривать вероятность наличия диагнозов, которые можно поставить по результатам биопсии костного мозга (исключается ответ А).
При отсутствии обильных кровотечений или снижения количества тромбоцитов до менее 30 000/мкл отсутствуют какие-либо показания к терапии (исключаются ответы С, D и Е). При снижении количества тромбоцитов у пациентки через неделю (по результатам ОАК) целесообразным будет назначить ей короткий курс терапии ИТП, например ГКС. (См. статью на сайте «Идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура» (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).)
4. Неделю назад вы прописали пациентке с панникулитом триметоприм-сульфаметоксазол. Панникулит разрешился, но вы назначили ей ОАК, поскольку на прошлой неделе количество лейкоцитов у пациентки было 13 500/мкл. Согласно результатам последнего ОАК, количество лейкоцитов составляет 9200/мкл с нормальной лейкоцитарной формулой, Hb — 13,9 г/дл, а количество тромбоцитов — 77 000/мкл.
Просматривая результаты предыдущих лабораторных анализов, вы замечаете, что такая тромбоцитопения у пациентки наблюдается впервые. У пациентки отсутствуют симптомы или признаки обильных кровотечений и не наблюдается увеличения селезенки. Какое из следующих действий является наиболее целесообразным?
A. Назначить ГКС.
B. Назначить биопсию костного мозга.
C. Госпитализировать пациентку для внимательного мониторинга.
D. Отменить АБ и назначить повторный ОАК через 1 нед.
Ответ D. У пациентки отсутствовали какие-либо симптомы и резко развивается тромбоцитопения умеренной степени тяжести. Поскольку неделю назад количество тромбоцитов у пациентки было в норме, весьма вероятно, что причиной развития тромбоцитопении стал прием лекарственного средства или инфекция (исключение ответа В). При текущем количестве тромбоцитов у пациентки отсутствует повышенный риск кровотечений (исключение ответов А и С). (См. отдельную статью на сайте «Лекарственная тромбоцитопения» (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) и табл. 3.)
5. К вам поступила пациентка со спутанностью сознания и болями в животе. Температура тела у пациентки — 38,4 °C; результаты лабораторных анализов: количество лейкоцитов — 4400/мкл, Hb — 10,5 г/дл, количество тромбоцитов — 11 000/мкл, D-димер — 0,2 мкг/мл, креатинин — 1,1 мг/дл. По результатам микроскопического анализа мазка периферической крови выявлено наличие ядросодержащих и фрагментированных эритроцитов (шистоциты). Какое из следующих действий является наиболее целесообразным?
A. Назначение в/в-иммуноглобулинов.
B. Переливание тромбоцитов.
C. Переливание тромбоцитов и переливание эритроцитов.
D. Плазмаферез.
E. Назначение антибиотиков.
Ответ D. Тромбоцитопения, анемия и наличие шистоцитов в мазке периферической крови указывают на наличие у пациентки микроангиопатической гемолитической анемии. Повышение температуры тела и наличие неврологических симптомов дают основания полагать, что у пациентки тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Нормальное количество D-димера исключает другой вероятный диагноз диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
При ТТП следует немедленно назначить плазмаферез. Одно только это лечение позволит скорректировать показатели и увеличить количество тромбоцитов (исключение ответов А и В). Анемия имеет умеренную степень тяжести, поэтому в настоящее время отсутствуют какие-либо показания для переливания эритроцитов (исключение ответа С). Поскольку ТТП часто сопровождается повышением ТТ, в настоящее время отсутствуют показания к назначению АБ (исключение ответа Е).
