Нормальная активация тромбоцитов в местах повреждения сосудов — сложная серия событий. Наследственные дефекты тромбоцитов ставят под угрозу осуществление и эффективность любого этапа данного процесса (адгезия, активация, высвобождение гранул, агрегация тромбоцитов и их участие в активации каскада свертываний крови) → клиническое кровотечение.
а) Первоначальная оценка и диагностические тесты. Наследственные нарушения функции тромбоцитов тяжелой степени проявляются в детском возрасте в виде кровотечений на коже и слизистых оболочках и после медицинских процедур; реже гемартрозами или кровоизлиянием в мягкие ткани. У больных женщин наблюдаются меноррагии и кровотечения в раннем послеродовом периоде.
При легких формах нарушений — образование небольших кровоподтеков или кровотечения легкой или умеренной степени тяжести после процедур. Эти редкие заболевания наследуются по АуР типу, могут быть исключения наследования по АуД или Х-сцепленному типу. Сбор семейного анамнеза информативен в установлении генетической связи.
Результаты сбора анамнеза пациента дают основания предположить наличие нарушений свертываемости крови, но при этом результаты анализов на дефицит фактора свертывания крови и болезни фон Виллебранда отрицательные — исследования тромбоцитов (рис. ниже). Не рекомендуется назначать анализ функции тромбоцитов и времени кровотечения, так как они обладают недостаточной специфичностью или чувствительностью.
Алгоритм оценки предполагаемого наследственного нарушения функции тромбоцитов
Первоначальные диагностические тесты (световая трансмиссионная агрегометрия, проточная цитометрия, анализы на содержание и высвобождение гранул тромбоцитов) выполняют только в нескольких крупных центрах (табл. 4), поэтому в клинической практике многие из таких нарушений остаются недиагностированными. В связи с ↑ применения генетического тестирования на практике (определение конкретных генов, их патологических мутаций, ответственных за определенные нарушения) в рамках первоначального тестирования используется ДНК проб или секвенирования нового поколения.
б) Дефекты рецептора тромбоцитов. Синдром Бернара-Сулье — нарушение, наследуемое по АуР-типу, проявляющееся в виде дефицита или дисфункции комплекса гликопротеинов Ib-IX-V на мембране тромбоцитов. Этот рецептор опосредует процесс адгезии тромбоцитов к поврежденной поверхности сосудистой интимы через фактор Виллебранда, являющегося его основным лигандом → тромбоциты демонстрируют плохой ответ на ристоцетин, но отвечают на АДФ, арахидоновую кислоту, коллаген и адреналин. У пациентов отмечается низкое количество тромбоцитов, характеризующихся крупным размером — макротромбоцитопения.
Поскольку тромбоциты имеют большой или даже гигантский размер, они исключены из автоматического подсчета форменных элементов крови, направленного на подсчет тромбоцитов нормального размера: фактическое количество тромбоцитов определяется только при подсчете вручную, результаты которого будут свидетельствовать о том, что их количество ближе к норме. Моноаллельный синдром Бернара-Сулье протекает тяжело: у пациентов отмечается умеренное ↓ количества тромбоцитов большого размера, диагноз подтверждается проточной цитометрией или исследованием ДНК, так как результаты функциональных исследований могут быть в норме.
Тромбастения Гланцмана — нарушение агрегации тромбоцитов, наследуемое по АуР-типу и взаимосвязанное с комплексом гликопротеинов IIb-IIIa тромбоцитов, являющегося рецептором связывания фибриногена. У пациентов с этим нарушением количество тромбоцитов и результаты морфологических исследований находятся в норме.
Результаты световой трансмиссионной агрегометрии тромбоцитов противоположны результатам, полученным при синдроме Бернара-Сулье: нормальный ответ на ристоцетин, ответы на АДФ, коллаген, адреналин и арахидоновую кислоту подавлены или отсутствуют. Результаты проточной цитометрии на рецепторы гликопротеинов IIb-IIIa свидетельствуют об их отсутствии, поэтому, за редким исключением, требуется выполнение исследования ДНК.
в) Болезни недостаточного пула хранения тромбоцитов. Дефицит пула хранения плотных гранул тромбоцитов встречается чаще, чем синдром Бернара-Сулье или тромбастении Гланцмана, наследуется по АуР-типу, может быть по АуД. Кровотечения имеют умеренную степень тяжести, но могут быть клинически значимыми.
Некоторые из этих болезней сопровождаются другими синдромами, например отсутствие пигмента в волосах, коже и глазах при синдроме Германски-Пудлака и синдроме Чедиака-Хигаси. У пациентов наблюдается нормальный размер и количество тромбоцитов. У некоторых пациентов с подтипами Германски-Пудлака также развивается легочный фиброз тяжелой степени. Синдром Вискотта-Олдрича, наследуемый по Х-сцепленному типу, также проявляется дефицитом пула хранения гранул, экземой и иммунными нарушениями, микротромбоцитопенией или наличием тромбоцитов малого размера.
Результаты тромбоцит-фунционального анализа-100 или световой трансмиссионной агрегометрии могут быть в норме. Содержание и секреция АДФ ↓ при дефиците пула хранения гранул. Трансмиссионная электронная микроскопия тромбоцитов позволяет подтвердить отсутствие или существенное ↓ плотных гранул, данный тест доступен лишь в небольшом количестве лабораторий.
При синдроме серых тромбоцитов в тромбоцитах избирательно отсутствуют α-гранулы. Это макротромбоцитопеническое нарушение проявляется в результате спленомегалии и фиброза костного мозга. У пациентов наблюдаются симптомы кровотечений легкой степени. В периферическом мазке крови тромбоциты кажутся серыми из-за отсутствия α-гранул. Результаты секвенирования нового поколения свидетельствуют о наличии мутации гена NBEAL2.
г) Другие наследственные функциональные нарушения тромбоцитов. Использование полного секвенирования экзома у пациентов с кровотечениями в анамнезе позволяет выявить >50 генов, обуславливающих известные наследственные заболевания тромбоцитов: дефекты регуляции транскрипции, биогенеза и транспортировки гранул, регуляции цитоскелета и передачи сигналов гликопротеиновых рецепторов. Распространенные и хорошо известные диагнозы теперь оценивают с помощью панелей генов тромбоцитов, доступных во многих коммерческих лабораториях.
д) Лечение. Для лечения кровотечений или профилактики перед хирургическим вмешательством пациентам с тяжелыми наследственными нарушениями свертывания крови, связанными с тромбоцитами, назначают переливание тромбоцитов.
Помимо типичной иммунизации к АГн тромбоцитов, направленной против HLA и поддающейся корректировке с помощью введения HLA-совместимых тромбоцитов или тромбоцитов от одного донора, у пациентов с существенной мутацией или отсутствием рецепторов мембранных гликопротеинов (например, тромбастения Гланцмана или синдром Бернара-Сулье) образуются АТл, направленные против нормальных рецепторов на донорских тромбоцитах, что ставит под угрозу эффективность переливания тромбоцитов.
Десмопрессин улучшает гемостаз у некоторых пациентов с дефицитом пула хранения гранул, синдромом Бернара-Сулье и некоторыми другими наследственными нарушениями тромбоцитов. Рекомбинантный активированный фактор свертывания крови VII демонстрирует эффективность у пациентов с тромбастенией Гланцмана и другими нарушениями тромбоцитов, проявляющимися ↓ функции. Если у пациента запланировано хирургическое вмешательство с повреждением тканей с высокой внутренней фибринолитической активностью (например, слизистая носоротоглотки, ткани орбиты), эффективны ε-аминокапроновая кислота или транексамовая кислота.
