а) Определение и эпидемиология. Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное (1-3% в зависимости от определения, используемого для постановки диагноза) наследственное нарушение свертываемости крови. Болезнь Виллебранда поражает людей любой расы и пола, у большинства пациентов наблюдается фенотип с кровотечением умеренной степени тяжести. Большинство типов болезни наследуются аутосомно, но могут быть тяжелые формы с наследованием по АуР типу или в качестве приобретенного синдрома, вторичного по отношению к другому заболеванию.
б) Патофизиология. Болезнь Виллебранда возникает в результате дисфункции или дефицита фактора Виллебранда, представляющего собой мультимерный гликопротеин плазмы, который опосредует агрегацию и адгезию тромбоцитов на участках эндотелиального разрушения; стабилизирует и переносит фактор свертывания крови VIII в кровотоке. Синтез фактора Виллебранда осуществляется эндотелиальными клетками сосудов и мегакариоцитами в виде субъединиц размером 270 кДа (протомеров) → обрабатываются и полимеризуются в мультимеры очень большого размера <20 000 кДа.
Мультимеры свернуты в плотные трубчатые спирали и хранятся в тельцах Вайбеля-Паладе эндотелиальных клеток или в α-гранулах тромбоцитов. В тромбоцитах хранится 10% общего количества фактора Виллебранда в кровотоке. Мультимеры фактора Виллебранда секретируются эндотелиальными клетками в кровь или высвобождаются при активации тромбоцитов из их α-гранул. Стресс, тяжелая ФН или прием вазоактивных ЛП, так как десмопрессин (1-дезамино-8-D-аргинин вазопрессин) → высвобождение мультимеров фактора Виллебранда из телец Вайбеля-Паладе.
Мультимеризация фактора Виллебранда играет важную роль в его гемостатических функциях, которые в основном обеспечиваются его высокомолекулярными формами. Циркулирующий в плазме фактор Виллебранда не взаимодействует с тромбоцитами. При связывании фактора Виллебранда с поврежденной или лишенной эпителия стенкой кровеносного сосуда через участки связывания с коллагеном, мультимеры раскручиваются, обнажая домены связывания тромбоцитов → прилипание и агрегация тромбоцитов на факторе Виллебранда, закрепленном коллагеном.
Развернутые мультимеры открывают сайты расщепления, могут быть расщеплены доменом дезинтегрина и металлопротеазы с мотивами тромбоспондина-1, тип 13 (циркулирующий фермент). Расщепление мультимеров фактора Виллебранда подавляет гемостатическую функцию фактора Виллебранда, поскольку мультимеры более малого размера обладают меньшей активностью. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура возникает в результате наличия ингибитора или дефицита домена дезинтегрина и металлопротеазы с мотивами тромбоспондина-1, тип 13 тяжелой степени → аномальная циркуляция очень больших мультимеров фактора Виллебранда → тромбозу микрососудов.
Болезнь фон Виллебранда подразделяют на три основных типа, имеющих некоторые вариации в зависимости от степени тяжести и реакции на клиническое лечение, — их ДД клинически важна. При болезни фон Виллебранда 1-го типа у пациентов наблюдается количественная недостаточность различной степени в остальном нормально функционирующего гликопротеина. Болезнь 1-го типа диагностируют у 75% пациентов с симптомами.
Болезнь фон Виллебранда 2-го типа подразделяется на четыре подтипа: 2А, 2В, 2М и 2N, все подтипы характеризуются наличием качественного дефицита фактора Виллебранда с несколько различным первичным функциональным дефектом.
Болезнь 2-го типа встречается у 25% общей популяции пациентов. Болезнь фон Виллебранда 3-го типа, встречающаяся у <1% пациентов, характеризуется тяжелой степенью заболевания из-за практически полного отсутствия фактора Виллебранда. Типы 2N и 3 наследуются по АуР признаку, все остальные типы — по АуД. В табл. 1 представлены классификация подтипов болезни фон Виллебранда, типичные результаты лабораторных анализов.
Несмотря на то что фактор свертывания крови VIII с генетической точки зрения никак не взаимосвязан с развитием болезни фон Виллебранда, функция фактора Виллебранда способствует ↓ уровня фактора VIII (фактор Виллебранда выступает в качестве белка-носителя, осуществляющего его транспортировку). Без защиты со стороны фактора Виллебранда происходит быстрый распад фактора VIII ↑ вторичное снижение его уровня. Генетический (наследственный) дефицит фактора VIII — гемофилия А.
в) Клинические проявления. Типичные симптомы, наблюдаемые у пациентов при болезни фон Виллебранда: кровотечения на коже и слизистых оболочках ДД с кровоизлияниями в мягкие ткани или заболевания суставов, встречающиеся при дефиците других факторов свертывания крови. Наиболее типичны для болезни фон Виллебранда носовые кровотечения, кровоточивость десен, ЖКК и маточные кровотечения (нарушения менструального цикла), небольшие кровоподтеки и обильные кровотечения после незначительных травм, порезов или стоматологических процедур.
Врачи могут заподозрить наличие заболевания при обнаружении обильного кровотечения после хирургического вмешательства, инвазивных процедур, травм или родов, по сравнению с ожидаемым.
Течение болезни фон Виллебранда может быть клинически относительно легким с нечастыми кровотечениями (характерно для 1-го типа) или тяжелым → ALTE (характерно для 3-го типа). У пациентов с заболеванием типа 3 (а иногда и 2N) также наблюдаются гемартрозы и кровоизлияния в мягкие ткани, чаще такие симптомы встречаются при очень низком уровне фактора VIII при гемофилии А. У женщин, в отличие от мужчин, болезнь фон Виллебранда диагностировать проще, так как ее клинические проявления могут быть выражены при нарушениях менструального цикла или родах.
г) Диагностика:
1. Клиническая оценка. Как и при любом нарушении свертываемости крови, диагностика болезни фон Виллебранда начинается с клинической оценки личного и семейного анамнеза пациента на предмет наличия кровотечений; физикального обследования для поиска признаков кровотечений или признаков других заболеваний, способствующих возникновению нарушений гемостаза. Следует использовать проверенные инструменты для оценки кровотечений при болезни фон Виллебранда, позволяющие фиксировать симптомы кровоточивости и обладающие прогностической ценностью. Требуется оценить частоту, степень тяжести и причину кровотечений.
Анамнез приема ЛП включает информацию о ЛП, способствующих увеличению риска кровотечений, такие как антиагреганты или НПВС. Риск кровотечения ↑ при хронических заболевания печени или ХБП, аномальном количестве тромбоцитов и нарушении их функции. Обширный семейный анамнез (выявление у нескольких членов семьи обильных кровотечений) — ценность для определения причины нарушений свертываемости крови.
При физикальном обследовании: выявление признаков кровотечений (например, петехии, экхимозы, гематомы) или анемии; поиск возможных альтернативных причин увеличенного кровотечения, например заболевания печени (гепатоспленомегалия, желтуха), синдром Элерса-Данло (гиперподвижность суставов или ↓ тургора кожи), телеангиэктазии или миома матки.
2. Лабораторная оценка. Первоначальное лабораторное тестирование включает измерение уровней АГн к фактору Виллебранда и коагулянтной активности фактора VIII в плазме крови; активности кофактора ристоцетина к фактору Виллебранда. Их абсолютные значения, значения их соотношений друг с другом играют важную роль в рамках установления конкретного типа и степени тяжести болезни фон Виллебранда. Тесты времени кровотечения и функции тромбоцитов обладают низкой чувствительностью и не рекомендованы в рамках обычного скрининга.
Лабораторная оценка болезни фон Виллебранда может быть затруднена: значения этих тестов могут изменяться под влиянием состояния высокого стресса — пациенты после операции, с активной инфекцией или воспалительными расстройствами; интенсивная ФН или беременность. Например, вполне нормально, что у женщины с болезнью фон Виллебранда наблюдается временное ↑ уровня фактора Виллебранда в течение III триместра беременности → помешает постановке диагноза при выполнении тестов в это время. Обследование пациента и оценку результатов выполняют на момент первичного обнаружения отклонений, а не на этапе оказания ЭМП.
Образцы крови должны обрабатываться немедленно или храниться в замороженном состоянии при отправке в референс-лабораторию; при неправильном обращении с образцами крови результаты анализов недостоверны.
Если по результатам скрининговых тестов выявлены патологические Ф одного или нескольких из трех ключевых показателей или соотношение активности кофактора ристоцетина к фактору Виллебранда и АГн к фактору Виллебранда <0,6, показана дополнительная лабораторная оценка для установления диагноза. Для выбора и интерпретации результатов дополнительных тестов требуется консультация специалиста по гемостазу (см. табл. 1).
Высокое соотношение пропептид фактора Виллебранда к АГн к фактору Виллебранда — показатель наличия у пациента редкого подтипа болезни фон Виллебранда типа 1 — тип 1С. При наличии данного уникального подтипа наблюдается начальный интенсивный ответ фактора Виллебранда на десмопрессин (см. подраздел «Десмопрессин» ниже в разделе «Лечение»), но мультимеры фактора Виллебранда имеют очень короткий период полураспада из-за ускоренного клиренса → десмопрессин — неудачный выбор для терапии.
Если значение соотношения активности кофактора ристоцетина к фактору Виллебранда и АГн к фактору Виллебранда <0,6 (наличие качественного дефекта), следующий шаг в рамках характеристики качественных дефектов, наблюдаемых при типах 2А, 2В и 2М, — мультимерный анализ фактора Виллебранда. Мультимерный анализ показывает распределение и относительное количество мультимеров в плазме методом гель-электрофореза.
При отсутствии высокомолекулярных мультимеров у пациента с качественным дефектом, выполняют тест агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, позволяющий выявить пациентов с типом 2В. У таких пациентов наблюдается ↑ агрегации тромбоцитов в ответ на низкие дозы ристоцетина в силу мутации с приобретением функции сродства фактора Виллебранда с рецептором тромбоцитов; тромбоцитопения (может быть тяжелой степени) или количество тромбоцитов в норме. С целью ДД: исследования ДНК для отличия типа 2В от тромбоцитарного типа болезни фон Виллебранда (устар. «псевдоболезнь фон Виллебранда»), при которой мутация локализуется в гликопротеин-мембране тромбоцитов (рецепторы тромбоцитов для фактора Виллебранда).
Секвенирование ДНК экзона 28 позволяет идентифицировать пациентов с типом 2А, 2В или 1С. У некоторых пациентов с типом болезни 2А или 2М наблюдаются нормальные значения активности кофактора ристоцетина к фактору Виллебранда и Ф связывания коллагена с помощью фактора Виллебранда. Данный тест не рекомендован в качестве скринингового, если все значения в норме, включая активности кофактора ристоцетина к фактору Виллебранда, а анамнез пациента дает основания подозревать наличие у него болезни фон Виллебранда, низкая активность связывания коллагена с помощью фактора Виллебранда указывает на дефект 2-го типа.
У пациентов с изолированно сниженной активностью фактора VIII изучение связывания фактора Виллебранда с фактором VIII позволит ДД болезнь фон Виллебранда 2N от гемофилии А легкой степени тяжести или истинного дефицита фактора VIII.
Доступность дополнительных диагностических тестов ограничена, выполняются в референс-лабораториях. В настоящее время в коммерческих референс-лабораториях доступны исследования молекулярной ДНК для различения некоторых подтипов типа 2, включая тестирование экзона 28. У пациентов с болезнью типа 3 наблюдаются крупные делеции — причина полного отсутствия фактора Виллебранда. У пациентов с типом 1 — миссенс-мутации. В настоящее время доступно полное секвенирование гена фактора Виллебранда, но оно дорогостоящее. Многие мутации не сопровождаются клиническими проявлениями, что затрудняет интерпретацию.
По мере расширения знаний об определенных патологических генетических дефектах подтверждение их исследованием ДНК становится все более полезным и доступным для рутинного использования.
В случае пациентов с низкими или нормальными результатами лабораторных анализов наилучший подход — повторное выполнение трех первоначальных тестов на болезнь фон Виллебранда: при хорошем самочувствии у пациента требуется тщательный забор образца и его обработка. В рамках диагностики, особенно при незначительном ↓ уровней фактора Виллебранда (30-50% МЕ/дл), нужно сопоставить личный и семейный анамнез кровотечений с результатами лабораторных исследований. У пациентов с группой крови 0 уровень фактора Виллебранда ↓, чем у пациентов с другой группой крови повторные тесты, интерпретация результатов экспертами. Вопрос, классифицировать ли этих пациентов в качестве больных с болезнью фон Виллебранда, остается открытым.
д) Лечение. Терапия болезни фон Виллебранда направлена на лечение или предотвращение эпизодов кровотечений. Терапия основана на двух разных подходах, реализуемых независимо или в комбинации. Первый подход заключается в ↑ уровня эндогенного фактора Виллебранда путем стимуляции высвобождения эндогенных запасов из эндотелиальных клеток с помощью десмопрессина или путем обеспечения экзогенного фактора Виллебранда посредством инфузии концентратов фактора Виллебранда. Второй общий терапевтический подход заключается в назначении дополнительной терапии, направленной на усиление образования сгустка крови или на замедление его растворения за счет других механизмов, отличных от фактора Виллебранда или фактора VIII.
За исключением случаев тяжелых форм заболевания и некоторых пациентов с типом 3, плановая профилактика с помощью фактора Виллебранда требуется редко. Эпизодическое лечение (табл. 2) рекомендовано при эпизодах кровотечений или для предотвращения кровотечения перед запланированными процедурами или родами.
1. Десмопрессин. Десмопрессин (синтетический аналог АДГ вазопрессина) стимулирует высвобождение эндогенного фактора Виллебранда из телец Вайбеля-Паладе в эндотелиальных клетках за счет воздействия на рецепторы вазопрессина V2. ЛП применяется для лечения болезни фон Виллебранда 1-го типа (стимуляция высвобождения нормального фактора Виллебранда), но некоторые пациенты с болезнью типа 2А и 2М также демонстрируют ответ на него. Десмопрессин противопоказан при болезни фон Виллебранда типа 2В, поскольку способен усугубить или вызвать тромбоцитопению.
Десмопрессин демонстрирует ограниченные преимущества в рамках лечения большинства пациентов с болезнью фон Виллебранда типов 2А, 2М и 2N и отсутствие какой-либо эффективности в рамках лечения пациентов с болезнью фон Виллебранда 3-го типа с отсутствием продукции фактора Виллебранда. Десмопрессин назначают в течение коротких периодов (48-72 ч) с интервалами >24-48 ч, так как может быть развитие тахифилаксии и симптоматической гипонатриемии → судороги. Десмопрессин с осторожностью назначают пациентам, у которых уже имеется или есть существенный ASCVD-риск → склонность к тромбообразованию.
Десмопрессин в/в 0,3 мкг/кг (максД 25-30 мкг) в течение 30 мин. В амбулаторных условиях десмопрессин (стимате) назначают интраназально в дозе 150 мкг в каждую ноздрю (максД 300 мкг для лиц с МТ >50 кг). Менее концентрированные формы десмопрессина, применяемые при лечение несахарного диабета, демонстрируют отсутствие эффективности в отношении нарушений свертываемости крови, связанных с фактором Виллебранда. Пиковые уровни фактора Виллебранда и фактора VIII в плазме крови наблюдаются через ~1-2 ч после введения, в 2-4 раза превышают исходный уровень, а затем ↓ до исходного уровня в течение 24 ч. Средний период полувыведения ЛП при болезни фон Виллебранда составляет ~15 ч.
Следует отметить, что в целом период полувыведения из плазмы зависит от подтипа и фенотипа болезни фон Виллебранда, значительно различается у разных людей. Лечение следует начинать с мониторинга уровней АГн к фактору Виллебранда, активности кофактора ристоцетина к фактору Виллебранда и фактора VIII до и через ~1 ч после введения, повторить через 4-6 ч после введения десмопрессина. Из-за возможности развития тахифилаксии пробные введения с измерениями выполняют за >1 нед до плановой процедуры для определения периода полувыведения десмопрессина у каждого отдельного пациента.
Побочные эффекты десмопрессина: гиперемия, гипотония, тошнота и головная боль. Некоторые из этих побочных эффектов можно уменьшить, слегка замедлив скорость инфузии.
2. Заместительная терапия факторами свертывания крови. Концентраты, полученные из плазмы, и рекомбинантные ЛП фактора Виллебранда для введения в/в (см. табл. 2) одобрены CDC для лечения болезни фон Виллебранда. ЛП, полученные из плазмы, также содержат фактор VIII, но обладают другим соотношением фактора Виллебранда/фактора VIII. Рекомбинантный фактор Виллебранда не содержит фактор VIII → во время эпизодов острых кровотечений тяжелой степени при болезни фон Виллебранда дополнительно инфузия ударной дозы фактора VIII до тех пор, пока введенный фактор Виллебранда не будет способен связывать эндогенный фактор VIII для поддержания требуемого уровня.
При болезни фон Виллебранда не рекомендуется назначать криопреципитат, если в этом нет крайней необходимости, из-за недоступности концентратов фактора Виллебранда. По возможности, для пациентов с более тяжелыми формами болезни фон Виллебранда основные процедуры и лечение любого клинического кровотечения серьезной степени проводят в ЛПУ, где есть персонал с соответствующими навыками и образованием, доступ к лаборатории, гематолог и хирург, обладающие навыками лечения расстройств, вызывающих кровотечения.
3. Другие дополнительные кровоостанавливающие вещества. Антифибринолитические ЛП (ε-аминокапроновая кислота и транексамовая кислота) ингибируют растворение тромба → способствуют гемостазу, особенно при использовании совместно с концентратами десмопрессина или фактора Виллебранда при выполнении процедур в местах, где частота локального фибринолиза ↑ (например, тонзиллэктомия, удаление зубов, меноррагия). ЛП применяют местно, внутрь или в/в, для определения дозы требуются специальные знания.
ЛП для местного нанесения, так как бычий тромбин, рекомбинантный человеческий тромбин, бычий апротинин и фибриновый герметик - [человеческий тромбин + фибриноген] способствуют тромбообразованию в местах нанесения, продемонстрировали большую эффективность при использовании в сочетании с другими веществами, ↑ уровень фактора Виллебранда, или при выполнении процедур в полости рта.
4. Проблемы лечения, специфичные для женщин с болезнью фон Виллебранда. КОК ↓ меноррагии у некоторых женщин с болезнью фон Виллебранда, частично за счет их воздействия на ткани матки, а также некоторого ↑ уровней фактора Виллебранда и фактора VIII в крови. ВМС, высвобождающая левоноргестрел, демонстрирует эффективность у многих женщин с меноррагией. У беременных женщин в III триместре выполняют анализ на определение уровней АГн к фактору Виллебранда, активности кофактора ристоцетина к фактору Виллебранда и фактора VIII.
У большинства пациенток с болезнью фон Виллебранда 1-го типа уровень данных показателей нормализуется (активность кофактора ристоцетина к фактору Виллебранда и фактора VIII >50%) → допускается выполнять эпидуральную анестезию во время родов без приема дополнительных ЛП. Некоторым женщинам с типом 1 и большинству женщин с болезнью фон Виллебранда типа 2 и 3 в послеродовой период требуется гемостатическая терапия. Все женщины с болезнью фон Виллебранда из-за ↓ уровня фактора Виллебранда после родов подвержены риску послеродового кровотечения непосредственно после родов или спустя 2-4 нед.
