Тромбоцитопения во время беременности - кратко с точки зрения терапии
Тромбоцитопения встречается у 10% беременных женщин. Она может возникать в ходе нормально протекающей беременности (гестационная тромбоцитопения), а также на фоне специфического для беременности состояния (преэклампсия и HELLP-синдром) или заболевания, которое обострилось в результате беременности (ИТП, васкулит, ТТП).
Согласно результатам РКИ, тромбоцитопения наблюдается у 7-10% беременных женщин, у 75% из которых это гестационная тромбоцитопения, у 15-20% является вторичной по отношению к гипертоническим расстройствам, у 3-4% связана с иммунным процессом, а у остальных 1-2% наблюдается редкий тип конституциональной тромбоцитопении или тромбоцитопения, возникающая в результате инфекций и ЗНО. Прогноз и лечение сильно различаются в зависимости от основной причины расстройства.
Гестационная тромбоцитопения (случайная тромбоцитопения во время беременности) представляет собой бессимптомную тромбоцитопению легкой степени, которая обычно возникает на поздних сроках беременности. Она развивается преимущественно вследствие гемодилюции из увеличенного объема плазмы, однако, возможно, имеется компонент повышенного клиренса тромбоцитов.
Гестационная тромбоцитопения не связана с тромбоцитопенией плода, и эта форма материнской тромбоцитопении разрешается самостоятельно после родов. За исключением тромбоцитопении во время предыдущих беременностей, у женщин с гестационной тромбоцитопенией в анамнезе отсутствуют случаи снижения количества тромбоцитов. Отсутствие тромбоцитопении в анамнезе позволяет провести ДД гестационной тромбоцитопении от ИТП.
Кроме того, в отличие от других причин тромбоцитопении у матери, гестационная тромбоцитопения не развивается раньше середины II триместра беременности, а также при ней количество тромбоцитов обычно снижается <100 000/мкл и почти никогда — <75 000/мкл.
Следовательно, пациентке с гестационной тромбоцитопенией не требуется какое-либо дополнительное лечение за исключением стандартной акушерской помощи.
Преэклампсия вызывает протеинурию и АГ на поздних сроках беременности. У незначительного количества женщин с преэклампсией развиваются судороги. В этом случае синдром носит название эклампсии. У 50% женщин с преэклампсией наблюдается тромбоцитопения. При отсутствии каких-либо сопутствующих причин количество тромбоцитов обычно >50 000/мкл — 100 000/мкл. У некоторых пациентов наблюдается нетипичная тяжелая форма преэклампсии, называемая HELLP-синдромом, которая сопровождается более глубокой тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и значительно повышенными результатам функциональных проб печени.
Считается, что преэклампсия и HELLP-синдром возникают в результате фактора, продуцируемого в плаценте, поскольку после родов они обычно разрешаются быстро и спонтанно. Однако синдром может проявляться и в послеродовом периоде. Если эти синдромы не разрешаются спонтанно в течение 3 дней, следует рассмотреть альтернативные диагнозы, такие как ИТП, ТТП или ДВС. Следовательно, по возможности рекомендовано немедленное родоразрешение, поскольку микроангиопатический процесс прекращается вскоре после родов.
Будучи гораздо менее частой причиной развития тромбоцитопении у беременных, нежели гестационная тромбоцитопения или преэклампсия, иммуноопосредованная тромбоцитопения, в частности ИТП, чаще всего является причиной снижения количества тромбоцитов у матери <50 000/мкл. За исключением степени тяжести тромбоцитопении, отсутствуют какие-либо лабораторные тесты, позволяющие отличить ИТП от гестационной тромбоцитопении. У большинства пациенток с ИТП или васкулитом, которые проявились во время беременности, в анамнезе имеется тромбоцитопения до беременности.
Однако беременность может способствовать обострению или проявлению ранее недиагностированных аутоиммунных нарушений, таких как ИТП. Антитромбоцитарные АТл IgG, вызывающие ИТП у матери, могут проникать через плаценту и приводить к развитию тромбоцитопении у плода.
Однако количество тромбоцитов у ребенка в утробе матери слабо коррелирует с количеством тромбоцитов у матери, а попытки забора пробы крови у плода для мониторинга количества тромбоцитов связаны со значительным риском. Поскольку у большинства детей, у матерей которых во время беременности была ИТП, наблюдается достаточное количество тромбоцитов для успешных родов, лечение ИТП направлено на поддержание количества тромбоцитов у матери, которое является залогом безопасности для ее здоровья.
Количество тромбоцитов >30 000/мкл считается безопасным на ранних сроках беременности и при естественных родах (однако, если планируется применять нейроаксиальную анестезию, рекомендуется, чтобы количество тромбоцитов было >80 000/мкл). Если планируется кесарево сечение, допустимым считается количество тромбоцитов >50 000/мкл.
Поддерживать уровень тромбоцитов можно посредством ГКС, принимаемых внутрь, и, при необходимости, введения в/в-иммуноглобулина. Ритуксимаб не является тератогенным, но может вызывать длительную лимфопению у матери и у новорожденного. Несмотря на опубликованные данные об использовании ромипло-стима во время беременности, по большому счету отсутствуют какие-либо сведения относительно безопасности приема ЛП, стимулирующих тромбопоэз, во время беременности. Спленэктомия требуется крайне редко, кроме того, при выполнении данной процедуры в I триместре беременности существует риск выкидыша. Выполнение спленэктомии на поздних сроках беременности представляет собой сложность по причине увеличения матки.
Диагноз ТТП во время беременности установить достаточно сложно, поскольку многие симптомы аналогичны симптомам преэклампсии. При появлении симптомов на ранних сроках беременности, когда низка вероятность развития преэклампсии, диагноз ТТП является более вероятным. Наличие гиперурикемии, гипопротеинемии, повышения концентрации трансаминаз печени и уровня прямого билирубина является более характерным признаком преэклампсии.
Отсутствие повышенных результатов функциональных проб печени, а также количество тромбоцитов <20 000/мкл или наличие неврологических симптомов свидетельствуют о диагнозе ТТП. Считается, что развитие микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении в периродовом периоде может быть связано с преэклампсией, и, если это безопасно, рекомендовано немедленное родоразрешение. Как правило, тромбоцитопения быстро разрешается после родов.
Если на 3-й день после родов не наблюдается улучшения, а также исключены другие причины тромбоцитопении, такие как ДВС, рекомендуется стандартное лечение ТТП, включая плазмообмен.
