Контрольные вопросы по системной анафилаксии у пациента в терапии
1. Женщина 35 лет с диагнозом «нейросифилис» избегала приема пенициллина в течение 30 лет из-за эпизода анафилаксии, вызванной пенициллином в детстве. Что будет наилучшим клиническим вариантом?
A. Начало лечения другим типом пенициллина.
B. Начало лечения пенициллином С.
C. Проведение аллергологической пробы на пенициллин, в случае положительной реакции — предварительное лечение блокаторами Н1- и Н2-рецепторов и начало лечения пенициллином G.
D. Проведение аллергологической пробы на пенициллин, в случае положительной реакции — предварительное лечение ГКС и блокаторами Н1- и Н2-рецепторов, а затем начало лечения пениЦиллином С.
E. Проведение аллергологической пробы на пенициллин, в случае положительной реакции — десенсибилизация к пенициллину С, а затем начало лечения этим АБ.
Ответ: Е. Хотя у большинства пациентов с указанной в анамнезе аллергией на пенициллин в детстве во взрослом возрасте нет доказанной сенсибилизации, у некоторых из них она сохраняется. Так как кольцо β-лактама может быть аллергическим эпитопом, лечение других АБ с таким же фрагментом из этой группы может быть рискованным.
Аллергологическая проба на пенициллин может быть безопасно проведена в кабинете аллерголога, для ее проведения требуется всего несколько часов. В случае получения отрицательного результата аллергия на пенициллин должна быть исключена как текущая проблема и лечение пенициллином G может быть продолжено. В случае получения положительного результата для предотвращения тяжелой системной анафилаксии профилактического лечения антигистаминными ЛП может быть недостаточно, так как активированные тучные клетки секретируют дополнительные вазоактивные медиаторы, а концентрации гистамина в месте его выброса могут быть слишком высокими для полной блокировки его эффекта антигистаминами.
ГКС не ингибируют активацию тучных клеток, а реакция в виде волдырей и гиперемии в ответ на воздействие аллергенов при кожной пробе имеет значимый профиль побочных эффектов. При этом возможна безопасная десенситизация к пенициллину пациента в течение нескольких часов с последующим назначением курса лечения. Ожидается, что после завершения лечения сенсибилизация вернется.
2. Мужчина 60 лет, катавшийся на лыжах по Аппалачской тропе в Вирджинии и Северной Каролине, поужинал в 20:00. Ужин состоял из закуски с креветками, салата с лесными орехами, основного блюда с бобовыми, картофелем, бараньей ножкой и пары бокалов красного вина, свежих фруктов с ликером на десерт. В 23:00 он отправился спать и проснулся в 02:00 ночи от зуда на коже и императивных позывов к дефекации. По пути в ванную комнату он потерял создание и упал. В ОНМП у него диагностированы гипотензия, тахикардия и сыпь. Наиболее вероятными триггерами состояния являются следующие:
A. АБ, содержащиеся в мясе.
B. Аллергены белка лесного ореха.
C. Аллерген белка тропомиозина в креветках.
D. Аллергены белка банана.
E. Карбогидрат галактозо-α-1,3-галактозы в мясе.
Ответ: Е. В юго-восточных и среднеатлантических штатах в связи с сенсибилизацией к α-gal, обусловленной укусами клещей «одинокая звезда», образуются IgE-АТл против этой углеводной составляющей. У сенсибилизированных пациентов наблюдается отсроченная крапивница/анафилактическая реакция до 3-7 ч после употребления красного мяса, например говядины, свинины и баранины, предположительно, из-за того, что моновалентные a-gal-конъюгированные белки в таком мясе должны трансформироваться в поливалентные АГн в процессе пищеварения, что занимает несколько часов.
Если человек с IgE только к α-gal проходит тест на аллергию, кожная проба будет отрицательной, а анализ крови будет положительным, из-за того что для кожной пробы требуется агрегация IgE:FcεRI на поверхности тучных клеток кожи, а для in vitro теста требуется только связь с IgE. И наоборот, у человека с IgE к белку мяса результаты кожной пробы и in vitro теста будут положительными. Анафилактические реакции на белковые аллергены в креветках, лесном орехе, бананах и мясе возникают остро, обычно в течение часа после употребления.
Анафилаксия, вызванная АБ, например пенициллином, в баранине, говядине и свинине, приготовленных из животного, получавшего АБ, не распространена, но может возникать у пациентов, сенсибилизированных к пенициллину, обычно в течение <30 мин после употребления.
Банановые белки могут перекрестно реагировать с анти-латексными аллергенами IgE, но реакция возникает вскоре после употребления, а у этого человека в анамнезе нет записей об аллергии на латекс.
3. Через какой из следующих рецепторов ванкомицин при быстром введении вызывает системную анафилаксию, активируя тучные клетки?
A. FcγRIII.
B. Mas-родственный рецептор, связанный с G-белком Х2.
C. FcεRI.
D. FcγRIIa.
E. CD88 (C5aR).
Ответ: В. Ванкомицин непосредственно активирует большинство тучных клеток человека в коже и кровеносных сосудах, но не в легких, при первом и последующих воздействиях при активации Mas-родственного рецептора, связанного с G-белком Х2, экспрессированного на поверхности соответствующих тучных клеток. При умеренных пиковых уровнях ванкомицина возникает «синдром красного человека»; чем уровни выше, тем выше вероятность прогрессирования этого синдрома до анафилаксии с гипотензией.
FcεRI принимает участие в реакциях, запускаемых аллергеном IgE; низкоаффинные активирующие рецепторы IgG — FcγRIIa и FcγRIII — реакции, вызванные IgG иммунным комплексом (и FcγRIII не экспрессируется тучными клетками человека), a CD88 в реакциях активируется С5а, вырабатываемым при активации комплемента, а не ванкомицином.
4. Мастоцитоз, клональное расстройство мастоцитов, увеличивающее риск анафилаксии, следует заподозрить, если какой из следующих признаков повышен в исходной сыворотке (то есть сыворотке, взятой у пациента после купирования симптомов в течение как минимум 24 ч)?
A. Брадикинин.
B. Метанефрин.
C. Триптаза.
D. Серотонин.
E. С5а.
Ответ: С. Ферментативно неактивные α- и β-протриптазы спонтанно высвобождаются тучными клетками в состоянии покоя и обнаруживаются в сыворотке, где повышенные уровни отражают повышенную нагрузку тучных клеток и их аномальный фенотип, характерный для системного мастоцитоза. Брадикинин, обычно образующийся экстрацеллюлярно из предшественников кининогена с высокой и низкой молекулярной массой, когда прекалликреин плазмы активирован до калликреина плазмы, тучными клетками не высвобождается и во время неактивных периодов не образуется.
Уровень метанефрина повышен при феохромоцитоме. Серотонин не производится тучными клетками в большом количестве, его уровни в крови могут быть несколько ниже при мастоцитозе, чем у ЗЛ; повышение уровня при карциноидном синдроме обусловлено карциноидным типом нейроэндокринной опухоли. Активации комплемента на начальном уровне у пациентов с мастоцитозом обычно не происходит. С5а образуется из С5 протеазами, обычно С5-конвертазами, образованными во время активации путей комплемента, но также и другими протеазами, включая триптазу зрелых тучных клеток, однако не образуется при мастоцитозе в клинически неактивном состоянии.
5. У вашего 25-летнего пациента произошла анафилактическая реакция, вызванная употреблением яиц 3 года назад, и результат теста на аллергию на яйца положительный. Хотя до этого события инактивированная вакцина на грипп переносилась хорошо, после реакции, спровоцированной яйцами, вакцинация не проводилась. Что лучше всего посоветовать своему пациенту, когда придет время делать ежегодную вакцинацию против гриппа?
A. Тривалентная инактивированная вакцина против гриппа безопасна для пациентов с аллергией на яйца.
B. Тривалентная инактивированная вакцина против гриппа противопоказана.
C. При снижении сенсибилизации к яйцам тривалентная инактивированная вакцина против гриппа безопасна.
D. Тривалентная инактивированная вакцина против гриппа должна вводиться после предварительного лечения ГКС и блокаторов гистаминовых Н1- и Н2-рецепторов.
E. Вакцинация рекомбинантной вакциной против гриппа обязательна.
Ответ: А. Доказано, что вакцина против гриппа безопасна для пациентов с аллергией на яйца из-за небольшого количества остаточного яичного белка в вакцине. В редких случаях анафилаксия, вызванная вакциной, обусловлена образованием IgE, направленным на другие компоненты вакцины. Протоколы десенсибилизации для пациентов, страдающих от аллергии на яйца, которые хотели бы защитить себя от случайного воздействия/протоколы, обеспечивающие долгосрочную переносимость, в настоящее время на стадии эксперимента и не защищают от IgE-опосредованных реакций на компоненты вакцины, не связанные с яйцами.
Предварительное лечение пациентов с аллергией на яйца ГКС и антигистаминными ЛП не требуется, у ГКС может быть больше побочных эффектов, чем у вакцины. Использование более дорогих рекомбинантных вакцин против гриппа не показано для пациентов с аллергией на яйца.
Видео первая и неотложная помощь при анафилактическом шоке
