Контрольные вопросы по мастоцитозу у пациента в терапии
1. Какой из следующих маркеров аберрантно экспрессирован тучными клетками у пациентов с системным мастоцитозом?
A. CD25.
B. CD117 (Kit).
C. Высокоаффинный рецептор IgE.
D. CD45.
Ответ: A. CD25 (α-цепь рецептора IL-2) аберрантно экспрессирован и является важным диагностическим маркером при системном мастоцитозе. Все остальные экспрессированы нормальными и патологическими тучными клетками.
2. Недавно у 25-летней женщины с помощью биопсии костного мозга был диагностирован системный мастоцитоз. Другие гематологические заболевания не найдены. В горячей воде у нее возникает кожный зуд, а также периодические спазмы в животе, но другие симптомы отсутствуют. Анализ мутаций KIT выявил мутации D816V в костном мозге. Что из следующего считается наиболее подходящим лечением?
A. Иматиниб.
B. Антигистамины H1 и Н2
C. Преднизолон.
D. Интерферон альфа.
E. Трансплантация костного мозга.
Ответ: В. У пациента невыраженный системный мастоцитоз, и он должен лечиться симптоматически. Циторедуктивная терапия, например интерферон альфа, показана пациентам с агрессивным мастоцитозом. Пациент не является кандидатом для применения иматиниба из-за невыраженных симптомов заболевания и наличия мутации D816V KIT.
Симптомы пациента не требуют трансплантации костного мозга или использования системных ГКС, которые связаны с побочными реакциями (Valent Р., Akin С., Escribano L., et al. Standards and standardization in mastocytosis: consensus statements on diagnostics, treatment recommendations, and response criteria. Eur J Clin Invest. 2007;37:435-453).
3. У 35-летнего фермера, который 10 лет страдает мастоцитозом, а в остальном является здоровым, недавно произошла анафилаксия с короткой потерей сознания после укуса медоносной пчелы. Аллергическая кожная проба подтвердила аллергию на медоносных пчел. Какой следующий шаг является наиболее приемлемым для контроля аллергии на укусы медоносных пчел для такого пациента?
A. Иммунотерапия ядами не рекомендована из-за повышенного риска развития реакции на иммунотерапию из-за мастоцитоза.
B. Иммунотерапия ядами рекомендована в течение 5 лет.
C. Иммунотерапия ядами рекомендована бессрочно.
D. Подтверждение результатов кожной пробы перед рекомендацией иммунотерапии.
Ответ: С. Пациенты с мастоцитозом находятся в группе повышенного риска развития угрожающих жизни реакций на укусы перепончатокрылых. Летальные исходы могут наступать после прекращения иммунотерапии. Поэтому большинство специалистов рекомендуют проведение иммунотерапии, когда для пациентов установлена IgE-опосредованная сенсибилизация при проведении кожной пробы или анализа крови.
Если пациенты также находятся в группе повышенного риска развития общей реакции во время иммунотерапии, часто соотношение рисков и пользы считается благоприятным для начала иммунотерапии. Пациенты должны всегда носить с собой эпинефрин для самостоятельного введения, так как защита является менее эффективной, чем для пациентов без мастоцитоза (Niedoszytko М., de Monchy J., van Doormaal J.J., et al. Mastocytosis and insect venom allergy: diagnosis, safety and efficacy of venom immunotherapy. Allergy. 2009;64:1237-1245; and Alvarez-Twose I., Bonadonna P., Matito A., et al. Systemic mastocytosis as a risk factor for severe Hymenoptera sting-induced anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131:614-615).
4. Какой из следующих пациентов является кандидатом для лечения с использованием иматиниба?
A. 30-летний пациент с проявлением невыраженного системного мастоцитоза во взрослом возрасте, с мутацией D816V KIT, у которого симптомы остаются, несмотря на симптоматическое лечение.
B. 30-летний пациент с проявлением системного мастоцитоза во взрослом возрасте, с нерегулярными симптомами при симптоматическом лечении; анализ периферической крови отрицательный для мутации D816V KIT.
C. 60-летний пациент с системным мастоцитозом, спленомегалией и панцитопенией; клетки периферической крови и костного мозга положительные по мутации D816V KIT.
D. 40-летний пациент с проявлением кожного мастоцитоза в детском возрасте, который не купировался во взрослом возрасте; недавно у пациента развились прогрессирующая спленомегалия и анемия; анализ костного мозга на мутации показал мутации эксона 8 KIT.
Ответ: D. Пациенты с мутацией D816V KIT, независимо от категории мастоцитоза, являются резистентными к терапии с использованием иматиниба. Пациенты с кожным или невыраженным системным мастоцитозом с симптомами, контролирующимися симптоматической терапией, не являются кандидатами для проведения циторедуктивной терапии, несмотря на наличие мутации. Пациенты с высокодифференцированным системным мастоцитозом без мутаций кодона 816 (эсзон 17) KIT имеют высокую вероятность ответа на иматиниб (Akin С., Fumo G., Yavuz A.S. et al. A novel form of mastocytosis associated with a transmembrane c-kit mutation and response to imatinib. Blood. 2004;103:3222-3225).
5. Какое из следующих измерений медиаторов тучных клеток вызывает наибольшее подозрение на мастоцитоз?
A. Уровень триптазы 50 мг/мл у пациентов с периоперативной анафилаксией, полученный через 1 ч после приступа.
B. Исходный уровень триптазы 90 мг/мл у пациентов с рецидивирующими анафилактическими эпизодами неясной этиологии.
C. Повышенный уровень N-метилгистамина в моче у пациентов с рецидивирующими необъяснимыми приливами жара.
D. Повышенный уровень PgD2 в моче у пациентов с хронической диареей и остеопорозом.
Ответ: В. Методы определения уровня метаболитов медиаторов тучных клеток в моче не являются более чувствительными или более специфичными, чем измерения исходного уровня триптазы при диагностике системного мастоцитоза. Уровни триптазы повышаются (обычно в течение 4 ч) после анафилактического приступа, независимо от того, связано ли оно с мастоцитозом.
У некоторых пациентов с рецидивидующей необъяснимой анафилаксией, у которых ранее могла быть диагностирована идиопатическая анафилаксия, мастоцитоз может присутствовать как первопричинное заболевание (особенно если эпизоды включают гипотензию и обморок, а не крапивницу и ангионевротический отек). Диагноз должен быть подтвержден биопсией костного мозга у пациента из варианта D (Akin С., Scott L.M., Kocabas C.N., et al. Demonstration of an aberrant mast-cell population with clonal markers in a subset of patients with «idiopathic» anaphylaxis. Blood. 2007;110:2331-2333; and Akin C., Metcalfe D.D. Surrogate markers of disease in mastocytosis. Int Arch Allergy Immunol. 2002;127:133-136).
