а) Диагностика. Системная анафилактическая реакция может быть диагностирована клинически в режиме реального времени с помощью ДК, представленных на рис. ниже. Острое одновременное появление кожных признаков ГНТ вместе с гипотензией/ДН при очевидном отсутствии воздействия аллергена; быстрое появление признаков гиперчувствительности с вовлечением как минимум двух органов из числа кожи, ЖКТ, дыхательной системы и ССС после воздействия вероятного аллергена; быстрое появление гипотензии после воздействия известного аллергена может быть использовано для диагностики системной анафилаксии.
Диагностика системной анафилаксии в клинических условиях. Острые проявления системной анафилаксии при очевидном отсутствии воздействия аллергена означают, что признаки и симптомы после их появления развиваются от нескольких минут до часа, при этом острые проявления после воздействия вероятного/известного аллергена означают, что эти признаки и симптомы появляются от нескольких минут до нескольких часов после воздействия
АГн-специфичный IgE, указывающий на сенсибилизацию, может быть точно измерен с помощью лабораторных тестов/кожных проб. Проведение таких тестов должно быть отложено как минимум на 2 недели после анафилактической реакции для предотвращения получения ложноотрицательных результатов. Сенсибилизация IgE необходима, но не достаточна для диагностики аллергического заболевания, так как часто у пациентов, сенсибилизированных в отношении аэроаллергенов, в частности, при низком уровне АГн-специфичного IgE, отсутствуют симптомы после контакта с аллергеном.
В случае возможной пищевой аллергии, но не подтвержденной IgE-анализом, могут быть проведены пероральные пищевые провокационные пробы с использованием протоколов минимизации риска развития тяжелой системной анафилаксии. Пищевые аллергические реакции с участием IgE следует отличать от других различных типов реакций, включая непереносимость лактозы (вследствие лактазной недостаточности), пищевой энтероколит (реакция Т-клеток на белок коровьего молока, сою и злаковые) и целиакию (реакция Т-клеток на глютен в пшенице и прочих злаковых).
Повышенный уровень сывороточной триптазы в остром состоянии (выше нормы), пик которого наступает через 30-90 мин после появления признаков и симптомов анафилаксии, а затем снижение с периодом полувыведения ~2 ч, указывает на активацию тучных клеток. Клинически значимым для острого периода считается повышение уровня триптазы в сыворотке (взятой в период от 30 мин до 4 ч после появления клинических признаков) на 2 + 1,2 х начальный ее уровень (взятый до проявления или как минимум через 24 ч после устранения всех клинических признаков и симптомов).
При инсектной анафилаксии, опосредованной укусами насекомых, степень увеличения соотносится с клинической тяжестью, то есть с гипотензией. Хотя повышенный уровень общей триптазы в сыворотке является достаточно специфичным для анафилаксии, чувствительность этого метода низка в отношении диагностики анафилаксии, вызванной продуктами питания, или при умеренной тяжести анафилактической реакции (без гипотензии) или локальной анафилактической реакции (отек гортани), или острая проба взята не в оптимальный период времени.
Существуют ли анафилактические IgE-зависимые пути, не включающие активацию тучных клеток, а включающие активацию базофилов, неизвестно, но такой вариант рассматривается в отношении анафилаксии, вызванной пищевыми аллергенами. Базальный уровень триптазы в сыворотке у ЗЛ стабилен, что обусловлено генетическими, а не экологическими факторами, и находится в пределах 1-11 нг/мл. Базальный уровень триптазы >20 нг/мл отмечается у большинства пациентов с системным мастоцитозом (см. главу 240), а >8 нг/мл — у всех пациентов с наследственной а-триптаземией. Повышенные базальные уровни триптазы могут увеличивать риск развития тяжелой системной анафилаксии, вызванной укусами насекомых, вероятно, из-за более высокого уровня распространения клонального расстройства тучных клеток с активирующими мутациями c-kit или из-за увеличения количества копий гена, кодирующего α-триптазу.
Из-за быстрого метаболизма гистамин в плазме не является таким же диагностически значимым маркером для определения анафилаксии, как триптаза. Вместе с тем уровни N-метилгистамина в моче могут отображать общие уровни высвобождаемого гистамина, накапливающегося в моче во время анафилаксии и сохраняющегося в мочевом пузыре до мочеиспускания.
Следует отметить, что на уровни гистамина в плазме могут оказывать влияние продукты питания, содержащие гистамин, бактерии слизистых оболочек, вырабатывающие гистамин, и изменения в метаболизме гистамина. PgD2 и LТС4 — производные арахидоновой кислоты, медиаторы, которые продуцируются несколькими типами клеток, включая активированные тучные клетки, быстро метаболизируются до простагландина F2a (PgF2a; prostaglandin F2a) и LTE4 соответственно, и мочевые/сывороточные уровни этих метаболитов могут быть повышены в моче, образующейся во время анафилаксии.
Низкие уровни ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов, метаболизирующей фактор активации тромбоцитов, и АПФ, метаболизирующего брадикинин, сопряжены с более тяжелыми проявлениями пищевой системной анафилаксии. Позволяет ли медленный метаболизм фактора активации тромбоцитов и брадикинина играть им роль в этих реакциях и будет ли медиатор-специфическая терапия эффективна в этих случаях, остается неясным.
б) Дифференциальная диагностика. Анафилаксию следует отличать от различных нарушений с частично перекрестными проявлениями. Вазовагальный обморок вызывает потоотделение, тошноту, гипотензию и брадикардию, но без крапивницы и тахикардии. Гиперемия может быть доброкачественной и не связанной с анафилаксией или может быть проявлением патологических состояний, например карциноидного синдрома, при котором не отмечается крапивницы и тяжелой гипотензии; феохромацитомы с эпизодической АГ; випомы, вызывающих гиперемию лица и массивную диарею с гипокалиемией, но без эпизодической гипотензии/крапивницы. Панические атаки и дисфункция голосовых связок могут вызывать сложности в ДД с анафилаксией, особенно только по одному анамнезу, тем не менее также должны учитываться.
Острые приступы ангионевротического отека, вызванного недостаточностью ингибитора C1-эстеразы, не сопровождаются зудом/крапивницей, развиваются более медленно и сохраняются дольше по сравнению с анафилаксией. Шок вследствие активации комплемента, образования анафилотоксинов комплемента и активации контактной системы, приводящей к продукции брадикинина, может возникать без активации тучных клеток. Скомброидоз возникает через 5-60 мин после употребления гистамина, обычно с рыбой, которая хранилась в плохих условиях, и проявляется гиперемией, учащенным сердцебиением, головной болью и симптомами со стороны ЖКТ. Состояние длится несколько часов, его продолжительность и тяжесть зависят от количества употребленного гистамина и обычно купируются антигистаминными ЛП (H1- и Н2-рецепторы), иногда требует введения эпинефрина и растворов для в/в-введения.
Острая сывороточная реакция, различные синдромы активации клеток, септический шок, опосредованный эндотоксином, и синдромы токсического шока, опосредованные суперАГн, проявляются лихорадкой, которая сама по себе не характерна для анафилаксии. Также необходимо учитывать гипогликемию, судороги и первичную патологию со стороны легких/сердца. В некоторых случаях системная анафилаксия может провоцировать другие нарушения (например, ИМ с острым повышением уровней триптазы и тропонина в сыворотке).
Системный мастоцитоз и наследственная α-триптаземия являются важными для ДД с анафилаксией состояниями. У взрослых с мастоцитозом соматическая активирующая мутация в гене Kit в предшественниках тучных клеток приводит к их накоплению, в частности, в костном мозге и коже, и увеличивает риск развития анафилаксии. Наследственная α-триптаземия — АуД-заболевание, связанное с увеличением количества копий TPSAB1 в случае кодирования им α-триптазы. Оба нарушения могут быть диагностированы с помощью специфических генетических тестов и приводить к развитию системной анафилаксии спонтанно/после укусов насекомых. Диагностика системного мастоцитоза подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Медиаторы, освобождаемые тучными клетками, запускают предварительно сформированные медиаторы, хранящиеся в секреторных гранулах, некоторые из которых предпочтительно/исключительно вырабатываются тучными клетками, вновь образованные липидные/бел-ковые продукты, не являющиеся селективными биомаркерами тучных клеток, метаболиты арахидоновой кислоты и разнообразные цитокины и хемокины.
Гистамин, образованный из гистидина гистидиндекарбоксилазой, является единственным биогенным амином, который хранится в секреторных гранулах тучных клеток и базофилов человека, он также образуется и другими типами клеток. Гистамин, высвобожденный тучными клетками/базофилами, свободно распространяется и взаимодействует с H1-, Н2-, Н3- и Н4-рецепторами. Активирующие Н1-рецепторы на эндотелиальных клетках, клетках гладких мышц и чувствительных нервах провоцируют сокращение гладких мышц бронхов и ЖКТ, расслабление гладких мышц сосудов, повышение проницаемости посткапиллярных венул, вазоконстрикцию КА и зуд — признаки и симптомы системной анафилаксии. Блокада H1-рецепторов в ЦНС провоцирует сонливость.
Стимулирование Н2-рецепторов на желудочных париентальных клетках может увеличивать выработку кислоты в желудке, что приводит к ЯБ при хронически повышенных уровнях гистамина, как при системном мастоцитозе, а также модулирует воспалительную и сосудистую реакцию. Н3-рецепторы в основном находятся на клетках в ЦНС. Н4-рецепторы, обнаруженные на большинстве гемопоэтических воспалительных клеток, могут модулировать определенные аспекты воспаления, например рекрутирование эозинофилов и зуд. После секреции тучными клетками и базофилами гистамин быстро метаболизируется до неактивного метилгистамина и метилимидазолуксусной кислоты.
PgD2, основной ЦОГ-катализированный продукт арахидоновой кислоты, секретированный активированными тучными клетками, не вырабатывается базофилами. Он связывается с рецепторами, связанными с G-белком, — CRTH2. ЦОГ-1 и ЦОГ-2 принимают участие в выработке PgD2 тучными клетками и блокируется ацетилсалициловой кислотой и прочими НПВС. LTC4 секретируется тучными клетками и базофилами после формирования из арахидоновой кислоты и глютатиона 5-липоксигеназы, 5-липоксигеназа-активирующего белка и LTC-синтазы. Конвертация в LTD4 и LTE4, также биоактивные, происходит во внеклеточном пространстве.
Такие сульфопептидные LT взаимодействуют с рецепторами, связанными с G-белком, цистеинил-ЕТ 1 (CysLT,; cysteinylleukotriene 1) и CysLT2. LTE4 может селективно взаимодействовать с рецептором P2Y — gpr99. Сульфопептидные LT стимулируют бронхоконстрикцию, секрецию слизи, рекрутирование эозинофилов, проницаемость сосудов, вазоконстрикцию КА и периферических артерий, расширение венул, образование кожных аллергических папул, реакцию покраснения, а также снижение интенсивности сердечной сократимости. В настоящее время для пациентов, страдающих БА, доступны антагонисты CysLT1 (монтелукаст, зафирлукаст), но не CysLT2, а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилеутон).
Фактор активации тромбоцитов, формируемый из 2-лизо-глицеро-3-фосфорилхолина путем перемещения ацетильной группы на sn-2 углерод глицерола ацетилтрансферазой, активирует тромбоциты, усиливает расширение и проницаемость сосудов, а также сокращает гладкие мышцы, вызывая бронхоспазм. Фактор активации тромбоцитов вырабатывается тучными клетками и базофилами, а также другими типами клеток. Повышение его уровней и низкие уровни циркулирующей ацетилгидролазы, инактивирующей фактор активации тромбоцитов путем удаления фрагмента ацетила, характерны для тяжелой пищевой системной анафилаксии. Сфингосин-1-фосфат, образованный из сфингосина сфингосинкиназами в активированных тучных клетках и в прочих типах клеток, при системной анафилаксии может оказывать влияние на сосудистую реакцию.
Тучные клетки — основные источники гепаринового протеогликана и определенных протеаз. Все они экспрессируют α/β-триптазы, а ряд их подтипов также экспрессирует химазу, карбоксипептидазу тучных клеток АЗ и катепсин G (как нейтрофилы и моноциты). Тучные клетки, экспрессирующие только триптазу, называются тучными клетками, продуцирующими только триптазу (МСТ клетки; mast cells that express only tryptase) — основной тип тучных клеток в легких; тучные клетки, которые также экспрессируют и другие протеазы, называются тучными клетками, продуцирующими прочие протеазы (МСTC клетки; mast cells that express the other proteases) — основной тип тучных клеток в коже и стенках кровеносных сосудов, где они экспрессируют CD88 (рецептор С5а), рецептор С3а и MRGPCR-X2. Базофилы также экспрессируют молекулы CD88.
К числу медиаторов, секретируемых тучными клетками и базофилами, также относятся цитокины (ФНО-α, IL-4, -5, -6, -8, -13 и -16; гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор; основной фактор роста фибробластов; VEGF) и хемокины (IL-8, белок хемотаксиса моноцитов-1, моноцитарный воспалительный белок-1α). Вазоактивный и провоспалительный потенциал этих медиаторов тучных клеток и базофилов, наряду с цитокинами, освобождаемыми другими клетками, может оказывать влияние на тяжесть, характер и продолжительность анафилаксии.
Видео первая и неотложная помощь при анафилактическом шоке
